河北省教师资格申请人员体检表
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姓名
性别
年龄
婚否
民族
一寸免冠
近 照
籍贯
联络
电话
身份证
号  码
既往病史
心脏病    肾炎    肝炎    关节炎    哮喘    精神病      癫痫        胃病
（    ）  （    ）（  ）  （    ）  （    ）（  ）  （    ）  （    ）  （    ）
五
官
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
矫正后
视力
右
医师意见
签字
左
左
左
辨力
深圳市公务员考试2022眼病
听力
左耳      　米
右耳          米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
外
科
身高            　公分
体重
医师意见
签字
淋巴
脊柱
英语四六级报名入口四肢
关节
皮肤
头颈
　其他
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内
科
营养状况
医师意见
签字
血压
心脏
呼吸
腹部
神经　
其他
心电图
医师签字
胸部透视
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医师签字
肝功能
转氨酶
医师签字
其他
体检结论
                        　负责医师签字
检查医院
意  见
体检医院公章
年  月  日
注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定旳医院体检。
2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。