关键词：循证医学；临床医学中圈分类号：Ｋ８２６．２
韦焕能
（南宁市第二卫生学校，广西南宁５３０４０９）
医学继续教育；教育模式
文献标识码：Ａ
文章编号：１６７１—１２４６（２００７）１６—００３５—０２
现代医学以日新月异的速度发展，传统医学继续教育模式培养的医务工作者的医学知识和临床技能必然很快过时。研究发现。医学生掌握医学新知识的程度与从医学院棱毕业的年限呈显著负相关。加拿大的一项研究发现，临床医师能否合理选择抗高血压药物取决于从医学院校毕业的年限，而不是患者靶器官损害的严重程度…。以更新知识和提高临床技能为目标的传统的灌输式医学继续教育，只能在短期内增加临床医师的知识，却不能从根本上改变临床医师的医疗实践行为，也不能改变疾病的最终结局。只有更新医学继续教育观念和教育模式，才能培养符合时代要求的医务人员。
医学继续教育网登录入口ｌ传统医学继续教育模式的弊端
我国传统医疗模式的动作过程是医师知识与经验在临床的再现、验证和重复运用的过程，强调知识的吸收和经验的积累，实质上属于经验医学的范畴。传统医学继续教育模式与之高度一致，强调以传授知识、经验和技能为目的，以培养知识、经验和技能型人才为目标。目前的教材和参考专著的编写周期都较长，内容较陈』日，并多引用过时的“经典”和来自于临床经验和逻辑推理的“原则”，缺乏大规模随机对照研究的验证，因而部分概念不严密，结论不准确，出现错误也在所难免。教学方法过死，教师或上级医师在完成医学继续教育的过程中重知识的灌输。这种灌输式或“充电”式的教学方式使医务工作者养成了在学习过程中仅仅接受现成知识、处处被动服从的学习习惯。与国外相比，我国培养的临床医师基础理论和基本技能较扎实，而创新精神和创造能力不足，自我学习的意识不强，自我吸收和更新知识的能力较差ｏ】。２传统医学继续教育模式面临的挑战
２．１卫生堂藤合簟分配曲挑直
半个世纪以来．随着各种急性传染病和营养缺乏性疾病的有效控制、入口增长和社会老龄化进程的加快，人类的疾病谱发生了重大变化，各种慢性病和肿瘤等成为威胁人类健康的主要原因。这些疾病的共同特点是致病因素众多，发病机理复杂，缺乏特异的诊治手段。各种高新技术、高档设备、新药物层出不穷，人类健康需求层次也在不断提高，使医疗费用的增长速度远高于国民生产总值的增长速度，国家
医疗卫生费用已超过了社会经济的承受能力。在传统经验医疗实践中，医师根据专业技能和临床经验、知识搜寻和归纳病情资料．结合权威参考书和基础医学理论并运用推理原理来确定疾病的诊断和。２０世纪帅年代以来，许多人体的大样本随机对照研究（ｒａｎｄｏｍ—ｉｚｅｄｃｌｉｎｉｃａｋｒｉａｌ，ＲＯＴ）结果发现，一些理论上应该有效或经验认为有效的方法．实际上是无效或弊大于利的。另一些似乎无效的方法却被证实利大于弊。侧如。研究发现，Ｂ受体阻滞剂可使心肌梗死后冠心痛患者的病死率降低４３％。另一个研究表明，在应该使用此方法的冠心病患者中仅有２１％的人接受了Ｂ受体阻滞剂的ｏ“１。在市场经济的冲击下，商业利益不断侵蚀着合理医疗和职业道德。以经验和推理为基础的经验医学在实践过程中存在大量随意和非理性的行为，导致了医疗保健的滥用、不足、误用和随意多变，加剧了有限卫生资源与无限增长的卫生需求之间的矛盾。如何在保证并提高医疗质量的前提下，促进临床医疗决策的科学化、合理化，充分发挥有限卫生资源的作用，控制医疗卫生费用上涨速度，已成为当务之急。因此必须对医疗价格一效益进行更严格的评价，限制没有经过验证或经验证没有明显效果的昂贵的药物和措施，同时使医务人员形成科学、良好的医疗实践行为。
２．２信息时代的挑战
青少年科技发明创造比赛活动中。赵艳、王磊发明的“壶支架”，郭武印、赵国萍等发明的“保险丝熔断指示装置”获二等奖；梁振刚发明的“婴儿屎湿音乐呼报器”，张凯英、施晓燕等发明的“电扇阵风控制器”获三等奖。另外．还有多名学生的发明创造作品获邢台市一、二、三等奖。虽然学生的作品还略显稚嫩，
但这种创造精神值得表扬。每一件作品从设计到成型，学生都能学到许多在课本上学不到的知识。可见，职业学校的学生经过教师的引导、培养，创造潜力是巨大的。
实践证明，开展发明刨造活动能培养学生的创造性思维能力、观察能力、写作能力、动手能力、综合运用信息能力，能培养学生的团队精神与科学态度等。
参考文献：
【１］杨得年．青少年科技活动指南【Ｍ】呼和浩特：内蒙古大学出版社，１９９６．Ａ
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万方数据
随着现代科学技术，尤其是计算机技术的迅速发展，医学知识的更新和扩窖速度越来越快。统计显示，垒世界每年有２００余万篇论著发表在约２５０００余种生物医学杂志上，而且每年以６．７％的速度增长，每１０—１５年增加１倍。一名内科医师需要每天不问断阅读１９篇以上本专业的文献才能基本掌握本学科的主要进展。要让繁忙的临床医师做到这一点是不可能的。虽然医学文献的数量浩如烟海，但其水平和价值各不相同，大量文献相互矛盾．有相当数量的文献质量不高，甚至提供的信息是完全错误的…。据报道。北美全科医师领域每月发表的约３００篇文章中，符合方法学要求的仅有１０篇左右。
１９９５年，５种中华医学舍系列杂志的９５４篇论著中。横断面研究和病例报道所占的比例超过５０％，纵向研究所占的比例约为３３％，Ｉ｜缶床试验所占的比例约为１１．３％，而ＲＣＴ所占的比例仅为４．２％㈣。因此，Ｉ临床医务工作者不但面临着有限的时间与无限的医学知识之间的矛盾，还必须学会对医学文献进行系统的分析和评价，这样才能有效加以利用。
３循证医学的医学继续教育新观念
２０世纪８０年代以来，临床试验研究特别是ＲＣＴ的异常活跃，为临床实践提供了大量极具价值的证据．改变了许多传统的医学观念和认识．临床医学模式发生了深刻的变化．从以经验和推论为基础的经验医学转变为以ＲＣＴ、系统性评价和荟萃分析提供的Ｉ｜缶床证据为基础的新的医学模式。即循证医学。著名的临床流行病学家ＤａｖｉｄＳａｅｋｅｔｔ曾将循证医学定义为：“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者的措施。”近年，Ｓａｃｋｅｒ将循证医学的定义修正为：“慎重、准确和明智地应用耳前可获得的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制订出具体的方寨。”循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际情况和意愿三者相结合［６１。循证医学不是对传统医学的彻底否定，而是对传统医学的进一步丰富和发展。循证医学同样重视理论基础知识、临床经验技能和专家意见，但不认为这是最佳证据。循证医学更关心多人以及大范围人的情况，更关心患者生活质量的提高、生存期的延长及的经济和社会效益。循证医学倡导的“寻目前最佳证据”、“按照
科学证据进行医疗决策”和“尊重患者意愿”的基本思想，充分体现了现代医学科学性、先进性和系统性的要求。不断寻求最佳科学证据。做出最佳医疗决策，是科学的认识论和实践观在医学实践中的集中体现。
循证毽学模式取代传统的经验医学模式是临床医学发展的必然趋势。临床的医疗模式决定了医学继续教育的目标、体系、内容和方法。传统的灌输式医学继续教育模式与循证医学的基本精神不符。在医学继续教育中引进并形成循证医学教育模式是循证医学发展的必然要求。著名教育家ＰａｕｌＬｅｎｇｒａａｄ的终生教育思想认为，教育不再是为了传授知识，而是促进人的发展。毫无疑问，循证医学对医务工作者提出了更高的要求。实践循证医学的过程实际上就是医务工作者不断学习和提高的自我教育过程。只有掌握以同题为基础的循证医学教育技巧和方法．才能成为一名终生的自我教育者。实践循证医学教育需一３６一
要更新４个观念：（１）从传播临床知识转变为教会学习。由知识的被动吸收者转变为学习的设计者和主动学习者。（２）变死学为巧学．在有限的时间内以ＩＩ缶床同题为基础，掌拦最有用和最迫切的知识．实现学习的优化。（３）从被动接受转变为主动求索，改变学习过程中的被动地位，发挥求知的积极性和创造性，由获取知识转变为探究知识。（４）从短期的“充电”转变为终生教育。循证医学继续教育要求养成不断学习的习惯和能力。从终结性教育转变为终生教育…。
４循证医学在医学蛙缝教育中的实践
在实践循证医学的过程中，强调循证医疗和以问题为基础的自我教育式的学习方式，也称为“病例学习”方式，基本步骤包括：（１）通过对患者的病史、体征、各种检查研究发现并提出有关疾病预防、诊断、预后、、病因等方面需要解决的问题；（２）按照解决问题盼黯要检索现有的相关证据；（３）根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则。严格评价研究证据的真实性和牺床价值；（４）运用研究证据并结合临床专业知识及患者的选择指导医疗决策；（５）评价实践的效果和效益Ⅲ。
面对临床实践中许多有关疾病诊断、和预后的问题，多靛医师通过查询教科书或专著，或咨询上级医师或同事寻求答案。这样获得的知识往往不可靠或已过时。讲课、查房、专科病例讨论和太查房仍然是医学继续教育的主要形式。传统的教学模式仍然采取灌输式的方式。采用循证医学、以问题为基础的自我教育的技巧和方法，可以变被动为主动，充分调动积极性，解决临床实际问题。在病例讨论中，可以采取循证医学的技巧和方法，由主管医师报告临床医疗实践中遇到的具有代表性的疑难病例，提出需要解决的具体问题，并提供查寻的最新研究证据．大家一起讨论、评价研究证据的真实性和实用价值，最后结合主管的具体病例制订诊断、决策ｍ”。教师或上级医师的作用在于指导各级医师采用正确的检索策略和途径全面地查寻研究证据，根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则评价研究证据的真实性和临床价值，如何使研究证据与患者的具体病情相结合以解决临床实际问题，以及指导疗效评价。
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２．
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