备案编号：
诊所名称 | |||||||||
诊所地址 | |||||||||
设置单位名称 | |||||||||
设置单位 资质证明 | 资质证明名称 | ||||||||
编 号 | |||||||||
设置人 | 姓 名 | ||||||||
身份证号 | |||||||||
诊所 法定代表人 | 姓 名 | ||||||||
身份证号 | |||||||||
医师执业证书编码 | |||||||||
执业类别 | 执业范围 | ||||||||
诊所 主要负责人 | 姓 名 | ||||||||
身份证号 | |||||||||
医师资格证书编码 | |||||||||
医师执业证书编码 | |||||||||
执业类别 | 执业范围 | ||||||||
其他医师 （可另附页） | 姓名 | 执业 类别 | 执业 范围 | ||||||
身份证号 | |||||||||
医师资格证书编码 | |||||||||
医师执业证书编码 | |||||||||
护士 （可另附页） | 姓名 | 专业 | 身份证号 | 执业证书编码 | |||||
药学人员 （可另附页） | 姓名 | 专业 | 身份证号 | 执业证书编码 （或其他资质证书编码） | |||||
医技人员 （可另附页） | 姓名 | 专业 | 身份证号 | 资格证书编码 | |||||
所有制形式 | □全民 □集体 □股份制 □私人 □其他 | ||||||||
经营性质 | □营利性 □非营利性（政府办） □非营利性（非政府办） | ||||||||
诊所类型 | □普通诊所 | □中医（综合）诊所 | |||||||
□口腔诊所 | □中西医结合诊所 | ||||||||
□医疗美容诊所 | |||||||||
诊疗科目 | |||||||||
服务方式 | |||||||||
设置人签字（盖章） | 本人承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。 设置人签字（盖章）： 年 月 日 | ||||||||
委托办理人签字 | 签 字： 年 月 日 | ||||||||
备案机关 意见 | 备案机关盖章： 审核人签字： 年 月 日 | ||||||||
注：1.按照诊所备案信息表说明（附后）填写。
2.本表一式三份，分别由诊所、备案机关、备案机关所在地地市级人民政府卫生健康行政部门或中医药主管部门留存。
诊所备案信息表说明
诊所备案信息表是诊所备案时应当提交的材料之一，个人或单位设置诊所，均应按《诊所备案管理暂行办法》要求，填写并提交此表。
一、备案编号
备案编号（以下简称“编号”）应与《诊所备案证》上编号一致。按原卫生部印发《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的规则进行编号（22位）。其中，编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增五类，分别为D219普通诊所（备案）、D220口腔诊所（备案）、D221医疗美容诊所（备案）、D222中医（综合）诊所（备案）、D223中西医结合诊所（备案）。
二、项目填写说明
（一）诊所名称。应符合《医疗机构管理条例实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址。为诊所所在的具体地址。
（三）设置单位名称。单位有关资质证明登记的名称；个人设置诊所，不填写此项。
（四）设置单位资质证明。包括事业单位法人证书、企业法人营业执照、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等证件名称及编号；个人设置护士电子化注册系统入口诊所，不填写此项。
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