护 士 执 业 注 册 申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
3．本表的第 1、2、3、4、5 项由申请人填写，第 6 项由有关医疗卫
生机构填写，第 7 项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6．申请人健康状况，填写健康状况良好、普通或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。 8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报日期： 年 月 日
1．申请人情况
2．拟聘用申请人的工作单位情况
3．是否首次注册
是□ 否□
4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情
5．申请人签名
6．拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
7．注册机关意见(由注册机关填写)
河北省护士注册体检表
姓 名
出生日期
身份证号
工作单位
家族史
性 别
出生地
民 族
婚 否
照片
既往病史(请如实提供既往病史，隐瞒病史责任自负，在每一项后面打 √ )
精神病 癔病 癫痫病 严重神经官能症 吸食、注射史 传染性疾病 其他疾病 | □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 无 无 无 无 无 无 无 有 有 有 有 有 有 有 |
(上述各项如有，请具体注明)
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