医师变更执业注册申请审核表
姓名: 
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间:        年    月    日
中华人民共和国卫生部监制
填  表  说  明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
姓    名
性  别
近期
二寸免冠
正面半身
彩照片
出生年月
民  族
学    历
所学系、
专业
家庭地址及
专业技术职
务任职资格
身份证号码
原执业机
构名称及
登记号
 
原执业机构 地址
邮政
编码
原执业级别
原执业
类别
获得执业
助理医师资格
的时间
获得执业医师
资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
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个  人  工  作  经  历
时  间
单        位
技术职务
证 明 人
身体和健
康状况
其他要说
明的问题
及申请的
执业范围
申请人签字：                      年    月  日
拟变更注
册事项
变更注册
理由
申请人签字：                  年    月    日
原执业机构意见
印  章
负责人：                      年    月    日
原执业机构上级主
管部门
审批意见
印  章
负责人：                      年    月    日
原注册卫生
行政部门审
批意见
印  章 
负责人：                  年    月    日
拟执业机构
意见
级别：
类别：
拟聘用科目：
执业范围：
印  章
负责人：                      年    月    日
拟执业机构
上级主管部
门意见
级别：
类别：
拟聘用科目：
执业范围：
印  章
负责人：                      年    月    日
卫生行政
部门的审
批意见
执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
级别：
类别：
聘用的科目：
核准的执业范围：
印  章
负责人：                      年    月    日
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
备  注
xx省医师执业注册健康体检表
姓    名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩照片
（加盖体检
医院公单）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出 生 地
民族
婚否
既往病史
家 族 史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼  疾
  觉
耳
鼻
喉
听  力
左
右
医师意见：
签名：
耳  疾
鼻及鼻窦
嗅  觉
咽
喉
口
腔
粘  膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分执业医师资格证考哪些科目
脉搏
      次/分
血压
/  mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身  高
厘米
体  重
  千克
医师意见：
签名：
皮  肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊  柱
四  肢
肛  门
生殖器
其  他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常      ②一般或较弱      ③有慢性病
④传染病传染期    ⑤精神病发病期    ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病          2、脑血管病    3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病    5、慢性肾炎    6、结核病
7、神经或精神疾病    8、糖尿病      9、其他：               
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：                 
                                         
体检医院盖章
医师签名：                          体检日期：      年    月    日
                                          填报日期：      年    月    日
执业机构意见
                                                     
执业机构盖章
负责人签名：                          填报日期：      年    月    日
xx省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明
姓    名
性别
出生年月
近期二
寸免冠
正面半
身彩
照片
毕业学校
毕业年月
医学学历
所学系、专业
住所地址
移动电话
医师资格证书编码
医师级别
（执业医师、执业助理医师）
医师类别
（临床、中医、口腔、公共卫生）
拟聘用单位名称
执业范围
拟聘用单位地址
任职经历
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聘用单位意见
负责人签名：          （公章）
                                  年    月    日
备注
医师变更执业注册应提交的材料
1．医师变更执业注册申请审核表（原件1份）；
2．近期二寸免冠正面半身白底彩照片3张；
3．《医师资格证书》复印件1份，（验原件）； 
4．《医师执业证书》（原件1份）； 
5．注册主管部门指定的医疗机构（二级医院以上）出具的申请人6个月内的健康体检表（原件1份）； 
6．申请人身份证复印件1份，（验原件）； 
7．变更后拟执业的医疗、预防、保健机构的聘书或聘用合同或拟聘用证明； 
8．原注册主管部门的医师注册变更通知单（原件1份）和本人原注册信息软盘1张。
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