医师变更执业注册申请审核表填写内容：
 
封面：　
1、姓名一栏应与身份证完全一致。
2、医师资格级别：    请填执业医师（或执业助理医师）。  类别：    请选填临床或中医、公共卫生、口腔。
3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：20**511105*********10196564
4、原医师执业证书编码，如：  110510000006806，新医师执业证书编码：不填。
5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。

第一页：
6、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。
7、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。
8、原执业机构名称及登记号：填本人工作单位名称，登记号。
9、原执业机构地址：填本人原工作单位地址、邮编。
10、原执业级别：执业医师或执业助理医师，原执业类别：临床或中医、公卫、口腔。
11、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。
12、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。

第二页：
13、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。
14、身体和健康状况：良好、一般等。
15、其他要说明的问题：无
16、申请人签字填写年月日：注意要签字。

第三页：
17、变更注册理由：变更执业地点
18、原执业机构意见：同意变更，并原单位法人签字，原单位加盖公章。
19、原执业机构上级主管部门审批意见：原单位有上级主管部门的需上级主管部门签署意见。没有的不填。
20、原注册卫生行政部门审批意见：原单位所在卫生厅（局）签署审批意见。

第四页：
21、拟执业机构意见：级别、类别同封面。

第五页：
22：不要填写
.
 
医师变更执业注册申请审核表
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
姓               名：_______________________________________
 
 
医 师 资 格    级别： _________执业医师/执业助理医师______________________________
 
 
                 类别：____临床/中医/口腔/公共卫生___________________________________
 
 
医师资格证书   编码：_______________________________________
 
 
原医师执业证书 编码：_______________________________________
 
 
 
 
 
 
 
 
填 表 时 间：        年     月     日
 
 
 
 
中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 监 制
 
 
 
姓       名
 
 
性    别
 
 
 
 
 
贴上
出 生 年 月
 
 
民   族
 
 
学       历
 
 
所 学 系、
专业
 
 
执业医师资格证考哪些科目家庭地址及
邮 政 编 码
 
 
 
专业技术职务任职 资 格
 
住院医师/主治医师/副主任医师/主任医师
 
身份证号码
 
原执业机构名
称及登记号
 
 
 
 
 
原执业
机构地址
 
 
 
邮 政
编 码
 
 
 
原执业
级别
 
 
 
 
原执业类别
 
 
 
 
获得执业
助理医师资格
的时间
 
 
填红本上日期    不是助理的别填
 
 
获得执业医师
资格的时间
 
填红本上日期
 
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
 
 
 
 
无