广西壮族自治区教师资格认定体检表
                                                  编号：
广西教育网教师资格证
姓  名
性
别
年
龄
婚
否
民族
  小二寸正面
  免冠相片
文化程度
职业
申请教师
资格类别
单位或住址
电话
既往病史
五
官
科
眼
视
力
右
矫正
视力
右
辩
力
医师：
左
左
其    他
耳
听
力
右    公尺
耳
疾
医师：
左    公尺
鼻
嗅觉
鼻
疾
咽喉
语音
口
腔
唇腭
齿
医师：
口吃
外
科
身长
公分
胸  廓
医师：
体重
公斤
脊  柱
淋巴
甲状腺
四肢
关  节
面部
（续上表）
内
科
血  压
        /Kpa
医师：
肺及呼吸道
心血管
腹部器官
肝
脾
神 经 及
精  神
胸  部  X
线  透  视
医师：
化 验 检 查
肝功能（ALT、AST）
体
检
医
院
结
论
                                   
负责医师：
                          年    月    日（单位盖章）