医师资格认定申请审核表
附件4
姓名：单位：申请级别：申请类别：
填表时间：年月日
性别学历月日
民族学位籍贯军人有效证件号码任职时间所学专业二寸近期免冠彩正面半身照片
现役军官()文职干部()士官()职员()离退休人员()
申请类别经审核()经考试()考试年度考试成绩主要学习经历
起止年月
学校及系、专业
学历
学位
主要工作起止年月单位
经历专业技术职务
申报单位意见
申请级别：
申请类别：
执业医师准考证号查询军务或干部部门(盖章)负责人签名：年月日
卫生部门(盖章)负责人签名：年审核类别：月日
军或师级单位意见
审核级别：
军务或干部部门(盖章)负责人签名：年月日
卫生部门(盖章)负责人签名：年月日
填表说明：
1.本表供医师申请资格认定时使用，一律用黑签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚；填写内容应经军务或干部、卫生部门审核认可。
2.申请级别请选填执业医师或执业助理医师，申请类别请选填临床、口腔、中医或公共卫生。
3.军人有效证件是指：军官证、文职干部证、离（退）休干部证、士兵证。
4.学历和学位填写与申请类别相应的最高学历。学历分为：中专、专科、本科、硕士研究生、博士研究生、大学、无学历；学位分为：学士、硕士、博士、无学位。
5.“经审核”是指1998年6月26日前，按照有关规定已取得医学专业技术职务（职称）任职资格的人员。
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