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蒋晓燕
( 云南省医疗保险异地费用结算中心，云南 昆明 650200 )
【摘 要】医疗保险基金先行支付制度是医疗保险基金管理改革的重要举措，拓宽了受益主体，进一步体现了社会保险基金的医疗救助功能。从云南的运行实践看，这一制度依然面临诸多道德风险、支付风险和追偿风险，从基金支付、基金追偿、基金管理等方面进一步完善医疗保险基金先行支付制度，有效提高制度效能。【关键词】医疗保险；先行支付；经办管理
一、医疗保险基金先行支付经办管理制度概述
2011年国家层面出台的《中华人民共和国社会保险法》《社会保险基金先行支付暂行办法》正式确立了医
疗保险基金先行支付制度。根据这些法规，各地结合实际制定出台了具体经办管理办法，有效保障了医疗保险基金先行支付制度在地方的实施运行，也为这一制度的进一步改革完善奠定了基础。比如，云南省在2012年出台了医疗保险基金先行支付经办管理办法，对省本级申请医疗保险基金先行支付的对象和支付范围做出了具体的规定，主要体现在：医疗保险基金先行支付对象必须是参加省本级职工或居民基本医疗保险并按时足额缴费的职工或者居民（以下简称参保人）。支付的范围具体指参保人由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担，超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定给予支付。属于第三人责任的医疗费用当无法确定第三责任人及第三人不予支付时，可申请由基本医疗保险基金先行垫付。
二、当前医疗保险基金先行支付的风险因素分析（一）道德风险排除困难
来自责任认定主体机构、第三人等存在的道德风险。责任认定主体方面的道德风险表现在先行支付申请案例的特殊性，多为交通肇事逃逸、意外伤害等事发突然，事发地点比较偏僻多缺失相关确实有力的证据，受害人提交的多为公安机关的接警记录单和交通管理部门的责任认定书。实际经办中责任认定主体并非待遇支付主体如果出现责任认定不当时责任认定主体并不承担因此导致的经济风险，由此如果缺失对责任认定主体机构出具的证明材料真实性约束的情况下，作为待遇支付主体的医疗保险基金支付将面临基金支付的风险。第三人道德风险方面，因对第三人不予支付和无力支付的界定没有明确的相关执行条例，当第三人故意逃避支付责任时，没有强有力的法律处罚措施，来自第三人道德风险方面的因素将
加大医疗保险基金先行垫付后对基金的追偿风险。同时第三人无法确定和第三人不能赔偿也是导致追偿工作不能启动的主要原因之一。
（二）代位追偿风险较大
在追偿机制方面，依据现行的先行支付条例医疗保险经办机构在不能确定第三责任人的情况下使参保人及时获得了赔付，赔付后即对第三人启动追偿，但是在实际经办过程中医疗保险经办机构先行赔付后，只有待公安机关侦破案件结果或司法机关等对第三人责任认定结果后才能开始启动追偿工作。其过程耗时较长，如果医疗保险经办机构向第三人追偿后第三人拒不返还，采取向法院以提起诉讼的方式对第三人进行追偿，存在着诉讼时效的限制，如果超出诉讼时效将会导致胜诉权的丧失。先行支付的经办管理过程中医疗保险基金先行垫付在前，追偿在后其应该是有效连接的两个机制。
三、医疗保险基金先行支付管理改进策略
（一）建立专项先行支付管理基金
近年来随着各地基本医疗保险基金支付封顶线额逐年提高，以云南省省本级为例2018年7月10日起省本级城镇职工基本医疗保险统筹基金共付最高支付限额由8万元调整到10万元。基本医疗保险基金封顶线额的提高意味着医疗保险基金先行支付报销的封顶限额也随之提高，未来基金支付的规模也将增加。同
时随着先行支付政策持续推行，广大的参保人对先行支付政策知晓率逐步提高，医疗保险基金先行支付将面临支出规模进一步加大，如果大量的基金先行垫付后追偿处于停滞状态或追偿无效，必然加大基金支付压力和流失严重，这必将给整个医疗保险基金运行带来安全隐患。因此，建立专项先行支付管理基金将有助于规避基金风险。
（二）完善医疗保险先行支付管理规程
医疗保险机构经办先行支付业务时为保障参保人的利益，应由第三人支付的医疗费用，当存在第三人不支付或者无法确定第三人的情形时，参保人医疗费用结算时，可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付。参保人提出申请后及时审核并予支付体现了医疗保险机构及时履行医疗救助功能。实际经办过程中申请人往往在侵害案件发生后，第一时间向医疗保险机构申请先行支付，提交的多为公安机关出具的近期未破案证明医疗保险经办机构据此作为先行支付的重要依据对参保人予以支付。
（三）加大追偿经办力度
以云南省本级经办的先行支付申请案例为例，经办部门持续对申请先行支付的案件侦破情况进展追踪了解99%的案件未能侦破不能确定第三责任人，且待第三责任人确定后通过向法院提起诉讼的方式追偿，存在着诉讼时效的限制均已超出了诉讼时效。鉴于医疗保险先行支付制度应予明确追偿过程有效的诉讼
时效时限，以确保追偿有效进行。而且从现经办的基本医疗保险基金支付案件来看，涉及到第三人负担医疗费的情形主要有刑事案件与民事案件两大类，在追偿阶段，医疗保险经办机构与责任认定主体建立信息互通平台，防止第三人故意不偿还医疗保险机构垫付的先行支付费用，实现动态掌握第三责任人人信息和参保人获赔情况追偿执行真正有效落到实处。
参考文献：
[1]云南省人力资源和社会保障厅.云南省人力资源和社会保障厅关于基本医疗保险基金先行支付有关问题的通知(云人社发[2012]251号)[Z].2012-11-12.[2]云南省人力资源和社会保障厅等.云南省人力资源和社会保障厅 云南省财政厅关于调整省本级城镇职工基本医疗保险和大病补充医疗保险最高支付限额的通知(云人社发[2018]36号).2018-6-1.[3]中华人民共和国社会保险法[Z].2010-10-28.
作者简介：蒋晓燕（1977—），女，白族，云南昆明人，硕士学位，中级经济师。
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