云南省人力资源和社会保障厅关于加强城镇基本医疗保险“两定”管理工作的通知
制定机关 | |
公布日期 | 2012.12.18 |
施行日期 | 2012.12.18 |
文号 | |
主题类别 | 保险 |
效力等级 | 地方规范性文件 |
时效性 | 现行有效 |
正文：
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云南省人力资源和社会保障厅关于加强城镇基本医疗保险“两定”管理工作的通知
各州、市人力资源和社会保障局，省直有关单位：
为进一步加强和规范城镇基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店的管理，保障广大参保人员医疗保障权益、确保医疗保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（云南省人民政府86号令）等法律、法规及相关政策规定，结合贯彻实施《云南省城镇基本医疗保险定点服务机构管理办法》（云南省劳动和社会保障厅第8号公告，以下简称“8号公告”）的一些新情况，现就进一步加强和规范我省城镇基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定”）管理工作提出以下要求，请各地认真抓好贯彻落实。
一、加强“两定”管理工作的组织领导
（一）建立“两定”管理工作领导小组。为进一步促进“两定”管理工作公开、公正、透明，明确责任，各州、市人力资源和社会保障部门应建立“两定”管理工作领导小组（下称领导小组），负责研究本统筹地区“两定”资格审批、确定开通权限、服务内容和严重违规案件查处等相关重大问题。省人力资源和社会保障厅领导小组，由分管业务的厅领导任组长，成员由厅医疗生育保险处、居民医保处、基金监督处、劳动保障监察局、法规处、驻厅纪检监察室、省医保中心、信息中心主要负责人组成，负责研究全省“两定”工作重大问题，督促和指导各州、市“两定”工作的开展。
（二）设立领导小组办公室。省“两定”管理领导小组办公室（下称领导小组办公室）设在厅医疗生育保险处，由医疗生育保险处处长担任办公室主任，成员由领导小组各成员单位各一名工作人员组成。领导小组办公室的主要职责是：
1．负责受理省直医疗机构、药店申请“两定”资格的相关资料；
2．负责对申请单位进行考察、初审，公示，向领导小组提出审批建议；
3．负责全省“两定”机构备案管理，开展“两定”年检工作；
4．负责全省“两定”业务检查指导和文档管理工作；
5．负责对“两定”违反医疗保险法律法规行为的查处；
6．负责做好“两定”管理领导小组交办的工作。
各州、市要按照本通知要求，于2012年底以前成立本地区“两定”管理领导小组和办公室，并将成立情况书面报省领导小组办公室备案。
（三）成员单位要切实履行职责，共同做好“两定”监管工作。医疗保险各业务机构应当依法履职，相互配合，信息互通，资源共享，有效提升“两定”管理效率；基金监督、劳动保障监察机构应当积极主动开展监督检查工作，依法查处违法案件，保障医疗保险基金的安全；法制机构要认真履行执法监督职能，依法运用执法检查、行政复议、行政执法评议考核等手段加强执法监督工作；纪检监察机构要充分发挥行政监察职能，加强对工作人员的教育监管力度，受理投诉举报，严肃查处滥用职权、失职渎职等违法行为，促进医疗保险行风建设的纯洁；信息中心要强化服务和安全意识，为经办机构和“两定”机构提供高质量技术支持。
云南人社网登录 二、规范“两定”资格的审批程序
领导小组办公室要严格按照《云南省劳动保障厅关于城镇职工基本医疗定点医疗机构管理暂行办法及其实施细则的通知》（云劳社〔1999〕206号）、《云南省劳动保障厅关于城镇职工基本医疗定点零售药店管理暂行办法及其实施细则的通知》（云劳社〔1999〕189号）、《云南省城镇基本医疗保险定点服务机构管理办法》（8号公告）等相关规定和下列程序，严格组织实施“两定”资格的审批工作：
（一）实施“两定”资格审批，由领导小组及其办公室按照资源可及、布局合理、方便众、
公正公平的原则，以人力资源和社会保障部门名义实施。原则上每年4月、10 月集中进行两次审批，领导小组办公室在决定开始受理资格申报30日前通过云南人力资源和社会保障网向社会公告“两定”资源及审批计划；公告期满后，由领导小组办公室收集申报材料。经初步审查，对符合形式要件的，应当依法制作《决定受理通知书》，依法送达申报的医疗机构和零售药店（下称医药机构）；对申报材料不符合形式要件的，领导小组办公室应当依法出具一次性补正材料告知书。申报的医药机构未在规定时间内补正的，视为未申报。
（二）领导小组办公室按照规定条件，对照医药机构提供的材料进行初审，对基本符合审批条件的，组织各成员单位进行实地考察，现场查看“两定”申请单位软硬件及环境等情况。
（三）领导小组办公室根据现场考察结果，集体研究提出拟批准的医药机构名单和开通权限、收费级别、服务内容建议，通过云南人力资源和社会保障网向社会公示7个工作日，征集社会意见，并指定专人收集反馈意见。
（四）公示期满后，领导小组办公室正式向领导小组提交审批建议，经领导小组集体研究作出审批决定后，以人力资源和社会保障部门名义制作批准授予“两定”资格的文书或不予批准授予“两定”资格的文书，依法送达申报的医药机构。“两定”审批期限自报名期满之日起不得
超过15个工作日，规定的公告期、公示期不计算在审批期限内。
（五）对批准授予“两定”资格的医药机构，领导小组办公室应当自批准授予“两定”资格之日起10个工作日内，颁发“定点医疗机构”或“定点零售药店”标牌，并在“云南人力资源和社会保障网站”或“本州市人力资源社会保障网站”予以公告，报省（州市）领导小组办公室备案。
（六）医疗保险经办机构依据人力资源和社会保障部门公告和“两定”机构的申请，与“两定”机构平等协商签订“定点”服务协议。医疗保险信息管理部门根据“定点”服务协议在10个工作日内为“两定”机构开通医疗保险支付系统。
三、完善“两定”管理的工作制度
为了进一步加强全省“两定”管理工作，各州市要认真总结已有的成功经验和做法，建立健全下列工作制度：
（一）统一认定资格制度。“两定”资格由州市人力资源社会保障部门统一审批认定，昆明地区“两定”资格由省人力资源和社会保障厅与昆明市人力资源和社会保障局协商划分审批认定范围，做到同一统筹地区在“两定”资格的申请条件、审批时间、审批程序、公告期限、公示
方式等方面主体相同、标准相同、程序相同、结论公正公平。有县区审批的州市要在2012年底前停止审批，2013年以前各县区人力资源社会保障部门批准为“两定”机构的，要结合2013年年检由州市进行复核认定。
（二）资格备案与互认制度。在全省范围内，省、州市人力资源社会保障部门认定的“两定”实行资格互认制度，均可纳入异地就医定点医疗机构、定点零售药店。各州市需要开通异地持卡就医的定点医疗机构、定点零售药店的，由州市人力资源社会保障部门领导小组办公室研究确定，并于确定之日起30日内报省“两定”领导小组办公室备案。昆明地区省、市“两定”机构资格互认纳入双方备案管理，开通权限和服务内容由省市“两定”领导小组分别研究确定。2012年12月31日前，各州市人力资源和社会保障局要将本地区历年获得“两定”资格和开通业务范围服务机构名称，按照附件1要求报省厅“两定”领导小组办公室备案。每年6月和12月底前将“两定”机构审批认定、开通权限变更或服务内容调整等情况报省人力资源和社会保障厅“两定”管理办公室备案。格式参照附件1。
（三）年审及退出制度。省、州市“两定”管理领导小组办公室要严格按照“8号公告”要求，认真落实好对“两定”机构实行二年一次年审的制度，各州市年审应在单号年份的第二季度进
行。年审结束后及时将年审情况书面报省“两定”管理领导小组办公室备案。经年审，对遵守医保法规政策、认真履行定点服务协议的“两定”机构，领导小组办公室在原公告网站上重新公告其“两定”资格；对在服务期内违反医保法规政策，发生“8号公告”第21、22、23、24、31、32、33、34、35条规定情形之一的，情节较轻的，由医保经办机构按照有关规定认真查处；情节严重或违规金额在5万元（含5万元）以上的，由领导小组办公室提出处理意见（包括限期整改、暂停服务、行政处罚、减少开通权限和服务内容、取消定点资格等处理办法），报领导小组集体研究确定。需要实施行政处罚的，由劳动保障监察机构依法立案查处。对情节严重构成犯罪的移交司法机关依法追究其刑事责任。被依法取消“两定”资格的医药机构，应当按照授予“两定”资格的公告方式向社会公告。
（四）信息公开公示制度。各级人力资源社会保障部门审批过程中的各类公告、公示要保证内容完整、信息准确、时间充足，明确反馈方式，安排专人受理各类反映，依法保障利害关系人和参保人员的知情权、监督权。所有认定的“两定”机构，均应按照省厅的规定悬挂统一标牌，统一编号、统一建档，并能够在规定的网站查询相关信息。州市审批定点“两定”资格的证书、标牌等由各统筹区按照省厅统一格式自行印制，文书档案标准按照《云南省人力资源和社会保障厅关于开展2012年度行政执法案卷评查工作的通知》（云人社发〔2012〕7
2号）有关行政许可案卷评查内容和标准完善。有关标准见附件2。
（五）抽查检查制度。自2013年起，省领导小组办公室每年对各州市当年开展“两定”资格审批情况进行检查，通过抽查州市所在地2年内审批各年度1家公立医院、1家民营医院及2家零售药店并进行评价，对年检不合格仍继续保留资格、不符合审批条件仍然审批以及达到退出条件的仍未退出的，要责令审批机关撤销审批行政行为。情节严重的，要启动行政执法监督程序，依法追究违法行政的相关责任，确保医疗保险制度健康有序运行。
附件：1．云南省城镇基本医疗保险“两定”服务机构信息登记表
2. 云南省医疗保险“两定”资格审批档案内容明细表
云南省人力资源和社会保障厅
2012年12月18日
附件1
云南省城镇基本医疗保险“两定”服务机构信息登记表
州（市）名称：（盖章）填报人：
序号“两定”服务机构名称（全称）详细地址法人代表姓名机构性质医疗收费最高限价“两定”资格证号码资格批准时间及文号系统开通时间资格取消时间及原因开通服务权限服务内容1公立，2民营1综合，2中医，3专科，4药店1一类价，2二类价，3三类价门诊住院门诊慢性病门诊特殊病公务员补助医疗照顾人员离休干部药店异地就医1 2 3
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