第一联：公司业务联
平安保险公司受理人员签字请勾选户 名
开户银行
人民币结算账号
联系地址邮编电话手机
授权人证件类型及号码
报案号
账户信息更改表(更改适用)
平安保险公司受理人员签字授权人签字（盖章）
年 月 日年 月 日
授权人签字（盖章）
☺授权人证件类型及号码：
兹有我单位（个人）投保
险种，保单号 , 报案号 ，于年月日出险。本次出险如属于保险赔偿责任范围之内，则我单位（个人）对贵公司支付理赔款项事宜授权如下：
委托贵公司将本次全部理赔款项划入本授权人指定的以下银行账户：
户 名：
开户银行： 账号：
领款人证件类型及号码：如对赔款支付有其他特殊要求，请在此注明：
1、为确保您能及时收到我公司理赔款项，请再次确认您提供的银行账户信息真实完整有效。
2、对于您提供的开户银行信息，如果是银行卡，需要明细至地市级分行；如果是存折，请根据
存折内页上的银行业务章填写，一般需要明细至支行（储蓄所）。
3、本页背面是关于本授权书的说明，请仔细阅读。签章后即表示您已知悉并愿意接受本授权书的相关内容。
4、银行账户信息如有更改，请在本页下面的“账户信息更改表”中填写。
支付材料*GG013*
* G G 0 1 3 *
转账支付授权书说明
甲方： 被保险人 / 受益人 乙方：中国平安财产保险股份有限公司一、甲方授权乙方向本协议正面所列示的结算账户支付本次因理赔事项产生的理赔款
项，支付金额以乙方提供的赔款计算书及其系统数据为准。
二、由于甲方提供的结算账户信息有误，造成转账不成功引起的责任由甲方承担。
三、乙方不对该结算账户的失窃或冒领承担责任。
四、在发生因该结算账户终止或者不符合乙方对保险理赔款项进行转账支付的账户要求
而导致支付不成功的情况下，乙方与甲方协商后有权改用其他方式支付理赔款项，并无需承担由此引起的责任。
五、甲方发现提供的银行结算账户信息有误时，请立即与乙方联系。如乙方确认尚未按
原授权办理转帐支付，则接受甲方至本公司办理账户信息变更手续的申请；如乙方已经依照原授权转账支付信息办理了相应支付手续，而出现转账不成功或误支付等情况，乙方不承担责任。
六、甲方对转账支付的款项持有异议时，应及时向乙方查询处理。
七、本授权书所载明支付信息不得涂改、伪造、变造，否则无效。
八、本授权书为乙方向甲方所提供的转账支付保险理赔款项的授权证明，不作为收取资
金的凭据。如出现以下情况之一，本授权书效力终止：
1）甲方申请终止授权，且经乙方书面确认该理赔款项尚未支付； 2）结算账户终止；
注：1、为维护您的权益，请勿在空白授权书上签署。签署前，请慎重核对填写的信息。
2、一份授权书只能对应一次转账支付申请。
3、本委托授权书一式二联，我司持有公司业务(壹)联，客户持有客户(贰)联，授
权人在第一联签章后本授权书即刻生效。
个人帐户查询4、若甲方的受益人为未成年人，可由法定监护人代为办理授权事项。
中国平安财产保险股份有限公司
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