《上海市城镇职⼯基本医疗保险办法》
为了保障职⼯基本医疗需求，制定了《上海市城镇职⼯基本医疗保险办法》，下⾯是详细内容。
《上海市城镇职⼯基本医疗保险办法》
第⼀章总则
第⼀条(⽬的和依据)为了保障职⼯基本医疗需求，根据《中华⼈民共和国社会保险法》和《上海市贯彻国务院关于建⽴城镇职⼯基本医疗保险制度的决定的实施⽅案》，制定本办法。
第⼆条(适⽤范围)本办法适⽤于本市⾏政区域内的企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办⾮企业单位和有雇⼯的个体⼯商户(以下统称“⽤⼈单位”)及其职⼯的基本医疗保险与相关管理活动。
本办法所称的职⼯，包括在职职⼯、退休⼈员和其他参保⼈员。
第三条(有关定义)本办法所称的门急诊⾃负段标准，是指职⼯⼀年内在定点医疗机构门急诊就医所发⽣的医疗费⽤，按照本办法由职⼯个⼈医疗帐户当年计⼊资⾦⽀付后、地⽅附加医疗保险基⾦(以下简称“附加基⾦”)⽀付前，职⼯个⼈⾃负的⾦额。
本办法所称的统筹基⾦起付标准，是指职⼯⼀年内在定点医疗机构住院或者急诊观察室留院观察所发⽣的医疗费⽤，按照本办法由统筹基⾦⽀付前，职⼯个⼈⾃负的⾦额。
本办法所称的统筹基⾦和附加基⾦的⽀付⽐例，是指职⼯⼀年内在定点医疗机构就医所发⽣的医疗费⽤，按照本办法由统筹基⾦或者附加基⾦⽀付的部分。
本办法所称的统筹基⾦最⾼⽀付限额，是指职⼯⼀年内在定点医疗机构就医所发⽣的医疗费⽤，按照本办法由统筹基⾦⽀付的最⾼⾦额。
第四条(管理部门)市⼈⼒资源社会保障局是本市基本医疗保险的⾏政主管部门，负责本市基本医疗保险的统⼀管理。区、县医疗保险办公室(以下简称“区、县医保办”)负责本辖区内的基本医疗保险管理⼯作。
市发展改⾰、卫⽣计⽣、财政、审计、⾷品药品监管、民政等部门按照各⾃职责，协同做好基本医疗保险管理⼯作。
本市社会保险经办机构负责基本医疗保险费的征缴⼯作。
市医疗保险事务管理中⼼(以下简称“市医保中⼼”)是本市医疗保险经办机构，负责医疗费⽤的结算、拨付以及基本医疗保险个⼈帐户(以下简称“个⼈医疗帐户”)的管理⼯作。
第五条(相关标准、⽐例的调整)基本医疗保险缴费⽐例、门急诊⾃负段标准、统筹基⾦起付标准、统筹基⾦和附加基⾦的⽀付⽐例、统筹基⾦最⾼⽀付限额，应当根据基本医疗保险⽔平与本市经济社会发展⽔平相适应、保持基本医疗保险待遇合理梯度和提⾼医疗资源使⽤效率的原则，适时进⾏调整。具体调整⽅案，由市⼈⼒资源社会保障局会同有关部门研究、论证并报市⼈民政府同意后公布执⾏。
第⼆章登记和缴费
第六条(登记⼿续)⽤⼈单位按照市⼈⼒资源社会保障局的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记⼿续。其中，新设⽴的⽤⼈单位，应当在设⽴之⽇起30⽇内，办理基本医疗保险登记
⼿续。
⽤⼈单位依法终⽌或者基本医疗保险登记事项发⽣变更的，应当⾃有关情形发⽣之⽇起30⽇内，向原办理登记机构办理注销或者变更登记⼿续。
社会保险经办机构在办理本条前两款规定的⼿续时，应当根据市⼈⼒资源社会保障局的要求进⾏审核，并按照规定，及时将⽤⼈单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保中⼼。
第七条(职⼯缴费基数的计算⽅式及缴费⽐例)在职职⼯的缴费基数为本⼈上⼀年度⽉平均⼯资。本⼈上⼀年度⽉平均⼯资超过上⼀年度本市在职职⼯⽉平均⼯资300%的，超过部分不计⼊缴费基数；低于上
⼀年度本市在职职⼯⽉平均⼯资60%的，以上⼀年度本市在职职⼯⽉平均⼯资的60%为缴费基数。 在职职⼯个⼈应当按照其缴费基数2%的⽐例，缴纳基本医疗保险费。退休⼈员个⼈不缴纳基本医疗保险费。
第⼋条(⽤⼈单位缴费基数的计算⽅式及缴费⽐例)⽤⼈单位的缴费基数为本单位职⼯缴费基数之和。
⽤⼈单位应当按照其缴费基数9%的⽐例，缴纳基本医疗保险费，并按照其缴费基数2%的⽐例，缴纳地⽅附加医疗保险费。
第九条(医疗保险费的列⽀渠道)⽤⼈单位缴纳的医疗保险费，按照财政部门规定的渠道列⽀。
第⼗条(征缴管理)⽤⼈单位和在职职⼯缴费数额的计算、缴纳的程序以及征缴争议的处理，按照社会保险费征缴管理的有关规定执⾏。
第三章基本医疗保险基⾦和附加基⾦
第⼗⼀条(基本医疗保险基⾦)基本医疗保险基⾦，由统筹基⾦和个⼈医疗帐户构成。
⽤⼈单位缴纳的基本医疗保险费，除按照本办法第⼗三条规定计⼊个⼈医疗帐户外，其余部分纳⼊统筹基⾦。
第⼗⼆条(个⼈医疗帐户的建⽴)市医保中⼼在⽤⼈单位办理基本医疗保险登记⼿续并按照规定缴纳医疗保险费后，应当为职⼯建⽴个⼈医疗帐户。
第⼗三条(个⼈医疗帐户的资⾦计⼊)在职职⼯缴纳的基本医疗保险费，全部计⼊本⼈的个⼈医疗帐户。
⽤⼈单位缴纳的基本医疗保险费的30%左右计⼊个⼈医疗帐户。
⽤⼈单位缴纳的基本医疗保险费计⼊个⼈医疗帐户的标准，按照不同年龄段有所区别。
在职职⼯的年龄段划分为：
(⼀)34岁以下的;
(⼆)35岁⾄44岁的;
(三)45岁以上的。
退休⼈员的年龄段划分为：
(⼀)退休⾄74岁以下的;
(⼆)75岁以上的。
⽤⼈单位缴纳的基本医疗保险费计⼊个⼈医疗帐户的具体标准及其调整，由市⼈⼒资源社会保障局会同有关部门研究、论证并报市⼈民政府同意后公布执⾏。
第⼗四条(个⼈医疗帐户资⾦的停⽌计⼊)职⼯应当缴纳⽽未缴纳基本医疗保险费或者中断享受基本养⽼保险待遇的，停⽌按照本办法第⼗三条规定计⼊资⾦。
第⼗五条(个⼈医疗帐户资⾦的使⽤和计息)个⼈医疗帐户资⾦归个⼈所有，可以跨年度结转使⽤和依法继承。
个⼈医疗帐户资⾦，分为当年计⼊资⾦和历年结余资⾦。
个⼈医疗帐户年末资⾦，按照有关规定计息，并计⼊个⼈医疗帐户。
第⼗六条(个⼈医疗帐户资⾦的查询)职⼯可以查询本⼈个⼈医疗帐户中资⾦的计⼊和⽀出情况，市医保中⼼应当为职⼯查询提供便利。
第⼗七条(附加基⾦)⽤⼈单位缴纳的地⽅附加医疗保险费，全部纳⼊附加基⾦。
第四章职⼯就医和医疗服务的提供
第⼗⼋条(定点医疗机构和定点零售药店的定义)本办法所称的定点医疗机构，是指经卫⽣计⽣部门批准取得执业许可并经市⼈⼒资源社会保障局审核后，准予建⽴基本医疗保险结算关系的医疗机构。 本办法所称的定点零售药店，是指经⾷品药品监管部门批准取得经营资格并经市⼈⼒资源社会保障局审核后，准予建⽴基本医疗保险结算关系的药品零售企业。
第⼗九条(定点医疗机构和定点零售药店的服务要求)定点医疗机构、定点零售药店应当为职⼯提供服务，并根据基本医疗保险诊疗项⽬、医疗服务设施和⽤药范围以及⽀付标准，申请医疗费⽤结算。
第⼆⼗条(诊疗项⽬、医疗服务设施、⽤药范围和⽀付标准)本市基本医疗保险诊疗项⽬、医疗服务设施和⽤药范围以及⽀付标准的规定，由市⼈⼒资源社会保障局会同有关部门根据国家规定制定。
第⼆⼗⼀条(职⼯的就医和配药)职⼯可以到本市范围内的定点医疗机构就医。
职⼯可以在定点医疗机构配药，也可以按照规定到定点零售药店配药。
职⼯的就业地或者居住地在外省市的，以及在外省市急诊的，可以到当地医疗机构就医。
第⼆⼗⼆条(医疗保险凭证)职⼯在本市定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，应当出⽰其医疗保险凭证。
定点医疗机构或者定点零售药店应当对职⼯的医疗保险凭证进⾏核验。
任何个⼈不得冒⽤、伪造、变造、出借医疗保险凭证。
第五章医疗费⽤的⽀付
第⼆⼗三条(职⼯享受基本医疗保险待遇的条件)⽤⼈单位及其职⼯按照规定缴纳医疗保险费的，⾃缴纳医疗保险费的次⽉起，职⼯可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，职⼯不能享受基本医疗保险待遇。
⽤⼈单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的，在批准的缓缴期内，职⼯不停⽌享受基本医疗保险待遇。
应当缴纳⽽未缴纳医疗保险费的⽤⼈单位及其职⼯，在⾜额补缴医疗保险费后，职⼯⽅可继续享受基本医疗保险待遇。
⽤⼈单位及其职⼯缴纳医疗保险费的年限(含视作缴费年限)累计超过15年的，职⼯退休后可以享受基本医疗保险待遇。视作缴费年限的计算，由市⼈⼒资源社会保障局另⾏规定。
职⼯到达法定退休年龄、办理退休⼿续后，可领取养⽼⾦的当⽉，⽤⼈单位缴纳的基本医疗保险费计⼊其个⼈医疗帐户的部分，按照其在职最后⼀个⽉的计⼊标准计⼊；其医疗费⽤的⽀付，按照退休⼈员的基本医疗保险规定执⾏。
本办法施⾏前已按照有关规定享受基本医疗保险待遇的退休⼈员，不受本条规定的限制。
第⼆⼗四条(在职职⼯门诊急诊医疗费⽤)在职职⼯⼀年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发⽣的除本办法第⼆⼗六条、第⼆⼗七条规定以外的费⽤，先由其个⼈医疗帐户当年计⼊资⾦⽀付。不⾜部分由个⼈⽀付⾄门急诊⾃负段标准计1500元，超过部分按照下列规定⽀付(不含到定点零售药店配药所发⽣的费⽤)：
(⼀)44岁以下⼈员，在⼀级医疗机构门诊急诊的，由附加基⾦⽀付65%；在⼆级医疗机构门诊急诊的，由附加基⾦⽀付60%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基⾦⽀付50%。
(⼆)45岁以上⼈员，在⼀级医疗机构门诊急诊的，由附加基⾦⽀付75%；在⼆级医疗机构门诊急诊的，由附加基⾦⽀付70%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基⾦⽀付60%。其中，1955年12⽉31⽇前出⽣、2000年12⽉31⽇前参加⼯作的，超过门急诊⾃负段标准部分的医疗费⽤，在⼀级医疗机构门诊急诊的，由附加基⾦⽀付75%；在⼆、三级医疗机构门诊急诊的，由附加基⾦⽀付70%。
在职职⼯发⽣的门急诊⾃负段标准部分的医疗费⽤以及按照本条规定由附加基⾦⽀付后其余部分的医疗费⽤，个⼈医疗帐户有历年结余资⾦的，先由历年结余资⾦⽀付，仍不⾜⽀付的，由在职职⼯⾃负。
在职职⼯到定点零售药店配药所发⽣的费⽤，可以由个⼈医疗帐户历年结余资⾦⽀付。
第⼆⼗五条(退休⼈员门诊急诊医疗费⽤)退休⼈员⼀年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发⽣的除本办法第⼆⼗六条、第⼆⼗⼋条规定以外的费⽤，先由其个⼈医疗帐户当年计⼊资⾦⽀付。不⾜部分由个⼈⽀付⾄门急诊⾃负段标准计700元，超过部分按照下列规定⽀付(不含到定点零售药店配药所发⽣的费⽤)：
(⼀)69岁以下⼈员，在⼀级医疗机构门诊急诊的，由附加基⾦⽀付80%；在⼆级医疗机构门诊急诊的，由附加基⾦⽀付75%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基⾦⽀付70%。其中，1955年12⽉31⽇前出⽣、2000年12⽉31⽇前参加⼯作并于2001年1⽉1⽇后办理退休⼿续的⼈员，超过门急诊⾃负段标准部分的医疗费⽤，在⼀级医疗机构门诊急诊的，由附加基⾦⽀付85%；在⼆级医疗机构门诊急诊的，由附加基⾦⽀付80%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基⾦⽀付75%。个人帐户查询
(⼆)70岁以上⼈员，在⼀级医疗机构门诊急诊的，由附加基⾦⽀付85%；在⼆级医疗机构门诊急诊的，由附加基⾦⽀付80%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基⾦⽀付75%。
2000年12⽉31⽇前办理退休⼿续的⼈员⼀年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发⽣的除本办法第⼆⼗六条、第⼆⼗⼋条规定以外的费⽤，先由其个⼈医疗帐户当年计⼊资⾦⽀付。不⾜部分由个⼈⽀付⾄门急诊⾃负段标准计300元，超过部分按照下列规定⽀付(不含到定点零售药店配药所发⽣的费⽤)：在⼀级医疗机构门诊急诊的，由附加基⾦⽀付90%；在⼆级医疗机构门诊急诊的，由附加基⾦⽀付85%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基⾦⽀付80%。
退休⼈员发⽣的门急诊⾃负段标准部分的医疗费⽤以及按照本条规定由附加基⾦⽀付后其余部分的医疗费⽤，个⼈医疗帐户有历年结余资⾦的，先由历年结余资⾦⽀付，仍不⾜⽀付的，由退休⼈员⾃
负。
退休⼈员到定点零售药店配药所发⽣的费⽤，可以由个⼈医疗帐户历年结余资⾦⽀付。
第⼆⼗六条(门诊⼤病和家庭病床医疗费⽤)职⼯在门诊进⾏重症尿毒症透析、恶性肿瘤(化学、内分泌特异、放射、同位素、介⼊、中医)、部分精神病病种(精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)(以下统称“门诊⼤病”)所发⽣的医疗费⽤，在职职⼯的，由统筹基⾦⽀付85%；退休⼈员的，由统筹基⾦⽀付92%。其余部分由其个⼈医疗帐户历年结余资⾦⽀付，仍不⾜⽀付的，由职⼯⾃负。
职⼯家庭病床所发⽣的医疗费⽤，由统筹基⾦⽀付80%，其余部分由个⼈医疗帐户历年结余资⾦⽀付，仍不⾜⽀付的，由职⼯⾃负。
第⼆⼗七条(在职职⼯的住院、急诊观察室医疗费⽤)在职职⼯住院或者急诊观察室留院观察所发⽣的由统筹基⾦⽀付的医疗费⽤，设起付标准。起付标准为1500元。
在职职⼯⼀年内住院或者急诊观察室留院观察所发⽣的医疗费⽤，累计超过起付标准的部分，由统筹
基⾦⽀付85%。
在职职⼯发⽣的起付标准以下的医疗费⽤以及由统筹基⾦⽀付后其余部分的医疗费⽤，由个⼈医疗帐户历年结余资⾦⽀付，仍不⾜⽀付的，由在职职⼯⾃负。
第⼆⼗⼋条(退休⼈员的住院、急诊观察室医疗费⽤)退休⼈员住院或者急诊观察室留院观察所发⽣的由统筹基⾦⽀付的医疗费⽤，设起付标准。2000年12⽉31⽇前退休的，起付标准为700元;2001年1⽉1⽇后退休的，起付标准为1200元。
退休⼈员⼀年内住院或者急诊观察室留院观察所发⽣的医疗费⽤，累计超过起付标准的部分，由统筹基⾦⽀付92%。
退休⼈员发⽣的起付标准以下的医疗费⽤以及由统筹基⾦⽀付后其余部分的医疗费⽤，由个⼈医疗帐户历年结余资⾦⽀付，仍不⾜⽀付的，由退休⼈员⾃负。
第⼆⼗九条(统筹基⾦的最⾼⽀付限额及以上费⽤)统筹基⾦的最⾼⽀付限额为34万元。职⼯在⼀年内住院、急诊观察室留院观察所发⽣的起付标准以上的医疗费⽤，以及门诊⼤病或者家庭病床医疗费⽤，在最⾼⽀付限额以下的，由统筹基⾦根据本办法第⼆⼗六条、第⼆⼗七条、第⼆⼗⼋条规定的⽀付⽐例⽀付。
统筹基⾦最⾼⽀付限额以上的医疗费⽤，由附加基⾦⽀付80%，其余部分由职⼯⾃负。
第三⼗条(部分特殊病种的医疗费⽤⽀付)职⼯因所发⽣的符合基本医疗保险规定的门诊急诊和住院、急诊观察室留院观察所发⽣的医疗费⽤，全部由统筹基⾦⽀付。
职⼯因⽣育以及因⼯伤、职业病所发⽣的医疗费⽤，由⽣育保险基⾦或者⼯伤保险基⾦按照国家和本市的有关规定⽀付。
第三⼗⼀条(不予⽀付的.情形)下列医疗费⽤不纳⼊基本医疗保险基⾦⽀付范围：
(⼀)应当从⼯伤保险基⾦中⽀付的;
(⼆)应当由第三⼈负担的;
(三)应当由公共卫⽣负担的;
(四)在就医的。
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