被督导单位： 陪同督导人员：
一、场所环境
1、接种门诊建造面积 m2，按标准应具备面积 m2
与普通门诊、病房和放射科等医疗用房直接相邻(是，否)；如是，请描述:
2、入口的显著位置悬挂：①接种门诊名称牌匾 ②发布开诊时间 ③
3、设置候诊室、体检室、登记室、接种室、观察室;各室有标志牌：是/否
4、 布局合理,如不合理请说明:
2 层及以上的接种门诊的走廊、窗户等有防护设备(是，否)
5、接种室： 地面硬化：是/否； 内墙硬化(指贴瓷砖)：是/否;如否，请说明:
其他各室地面硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室(如无，请说明: )
执业医师缴费时间2022其他各室 1。5 米以下内墙硬化:候诊室、体检室、登记室、观察室(如无,请说明: )
二、设施
1、安装数字化管理系统：
已完成/正在建设中/未安装，如否，是否安装取号机：是/否
2、数字化管理系统使用:
与预防接种信息系统对接(是，否)
实现全 部 功 能 (取 号 、 预体检 、 登记 、 接种 、 留观 ) 或者 部 分 功 能 (请注 明 未 实现 的 功
能 ) ;
3、接种室配有冷暖空调：是/否 匹数与空间相适应：是/否
有单冷型空调：候诊室、体检室、登记室、观察室
4、独立冷链室(服务人口大于 2 万)：是/否
接种室使用接种台数台，配备小冰箱台
5、一、二类疫苗存放冰箱分开：是/否
冰箱上部和散热面留有 30、10cm 以上的空间，底部离地 10—20 cm：是/否
一箱一插座电源：是/否
输液设备和 1:1000 肾上腺素、 10％葡萄糖水、地塞米松。
过期药品：有/无
配备专用急救药品柜/箱:是/否
附有一览表并及时更新：是/否
7、配备专用计算机(电脑配置为 CPU 主频 2.4G 及以上,内存 2G 及以上)台 (其中预检室台、登记室台、接种室台) ;
配备打印机台(针式台、激光台、喷墨台 )
宽带和政务网接入:是/否；
安装最新的信息管理系统： 是/否
配备备份硬件：挪移硬盘/U 盘/无
备份时间：本机：当天/ 挪移硬盘：当天/ 上传服务器:当天/
8、接种室配备:毁形器或者截针器、污物桶和生物安全标示回收袋、接种器械(接种盘、注射器、酒精、
棉签)、医疗废弃物和非医疗废弃物分类存放(是/否，如否，请说明: )
9、配备相关设施:洗手水池(是/否)、消毒液(是/否)、操作台个、紫外灯盏
紫外灯环境消毒记录：有/无；
紫外灯管消毒记录:有/无;
记录是否规范：是/否
记录是否规范：是/否
三、人员
1、服务人口人,应配备人数人，现有门诊工作人员人
2、门诊工作人员花名册(姓名、性别、年龄、学历、专业、从事免疫规划工作年限、承担免疫规划具 体工作内容) 有/无
资格证书复印件： 有/无； 人数：
其中具备执业医师人、执业(助理)医师人、执业(助理)护士人
3、经过县级及以上卫生行政部门培训，取得上岗证人;最近一次培训时间： 年 月 日
4、应急处置医生掌握接种异常反应处置流程:是/否 流程上墙：是/否
四、规章制度和操作规程
1、在醒目位置张贴公示信息：
接种流程、预防接种注意事项、家长须知:有/无
一类疫苗(品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项)： 有/无 二类疫苗(品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项)、价格：有/无
全市统一最新版本: 是/否 公示位置：候诊区/候种区/留观区/其他( )
张贴、播放或者变相协助疫苗生产企业和批发企业进行产品广告宣传：有/无，如有,请注明：
2、使用《XX 市一类疫苗接种知情允许书》： 是/否 开始使用时间： 年 月 日 发放对象：新建卡/全部适龄儿童/其他(请注明 )
发放回执采集存档：是/否
3、工作制度上墙： 是/否 全市最新统一版本：是/否 预防接种预检制度-———张贴在预检室/
预防接种登记制度-—-—张贴在登记室/
预防接种信息化系统使用管理制度————张贴在登记室/
安全注射制度————张贴在接种室/
预防接种门诊消毒和医疗废物管理制度--——张贴在接种室/
冷链管理制度——--张贴在冷链室/
疫苗使用与管理制度—-——张贴在冷链室/
疑似预防接种异常反应监测报告和处理制度————张贴在AEFI 处置室/
过敏性休克急救流程————张贴在AEFI 处置室/
预防接种门诊工作制度————张贴在防疫人员办公室/
4、工作人员上班时穿戴好工作衣、帽，佩戴口罩(接种人员)：是/否
5、接种运转周期:周/旬/月门诊,具体时间：
6、使用《XX 市预防接种告知、健康状况问询及接种前体检记录表》： 是/否;
项目记录完整： 10 月第 1 个接种日登记儿童数人,完整人
全部儿童都有记录： 10 月第 1 个接种日客户端接种儿童数人，暂时接种登记儿童人 定期装订存档:是/否
7、接种信息登记在接种证、内卡，并录入信息系统：是/否
短期居住流动儿童：使用《XX 市短期居住流动儿童免疫规划疫苗接种登记表》 (是/否) 全部儿童都有记录(按第五部份第 7 点结果判定)：是/否
项目记录完整(是/否)：抽查 10 月第 1 个接种日短期居住儿童登记信息
定期统计流动儿童各苗接种数:每天 /每周 /每旬 /每月 /无 8、预约方式:一次性预约单、每次预约(填写在接种证/打印预约单/手工填写预约单/短信) 9、接种操作(考核当天随机抽查5 人；若非接种日，提问接种人员,回答正确给分)：
)
)
查验核对：儿童姓名(是/否 )、接种疫苗品种(是/否 )、检查外观质量(是/否操作正确：接种部位(对/错 )、接种途径(对/错 )、接种剂量(对/错
10、留观 30 分钟：
醒目告示:有/无 张贴位置:接种室/留观室(区)/其他( )
留观场所面积 m2,是否符合要求：是/否,如否，请说明
11、注射器使用(考核当天随机抽查；若非接种日，提问接种人员，回答正确给分) :
皮肤消毒方式:对/错；
接种后不回套针帽:是/否；
五、疫苗、冷链及注射器管理
1、冷链温度监测：
人员：日常监测指定 1 人/2 人/多人，
接种前打开或者取出注射器具：是/否；
注射器投入安全盒:是/否
周末/节假日监测人员：
记录：有/无； 规范完整：有/否，如否,部份天数无记录/记录错误/项目记录不全/
备用电源:有/无; 停电(或者停用)记录：有记录/无记录/无停电停用；
2、冰柜/冰箱冷冻室结霜≤5 毫米：是/否; 冰箱内不得存放与接种无关的物品:是/否;
3、冷链设备档案
一设备一档案:封面、设备档案表、开箱检查验收单、维护记录、维修记录、报废审批表
附相关资料：设备说明书、合格证或者检验单、到货通知单及验收报告书
维护记录：有/无
档案及时更新:是/否
记录完整:是/否
及时录入信息管理系统：是/否
4、疫苗贮存：
各类疫苗储存温度(脊灰疫苗冷冻，其他 2-8℃冷藏)：对/错
疫苗分品种、批号、效期分别码放：是/否
疫苗与箱壁、疫苗与疫苗之间留有 1~2cm 的空隙,冰箱门内搁架不放置疫苗:是/否
各种疫苗存放量应小于该辖区前 2 个月该品种疫苗用量:是/否
5、疫苗年度计划：有/无
按规定每月向县级疾控机构上报:有/无则
6、疫苗来源：
月计划：有/无
整理存档：是/否
)
)
二类疫苗：县级疾控机构/其他(请注明县级到接种单位疫苗运输方式:冷链车/冷藏箱/冷藏包/其他(
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