江西省2021年普通高校招生高校专项申报资格审查表
县（区）：              报考科类：            考生号：2136
姓名
性别
毕业学校
考生户籍
详细地址
本人户籍自高一开始至今均在：
江西省      市        县                  镇（乡、街道）     
                        村（居委会），属于农村户籍。
高中学籍
及
就读情况
年级
学籍学校
实际就读学校
高一
高二
高三
父亲或
母亲或
法定
监护人
户籍情况
称谓
姓名
户籍详细地址
江西省        市      县（区）     
镇（乡、街道）                村（居委会）
是否农村户籍☑
    是  □     否  □   
本人承诺以上所填写的内容和提供的材料真实、准确，如有弄虚作假或填写错误，产生的一切后果由本人承担。
江西教育考试院                          考生签名：              2021年    月    日
以上部分由考生本人填写，请勿涂改。可打印，但签名须手书。
毕业
学校
证明
    经核对，          考生具有本校高中3年（6学期）学籍并实际就读。考生学籍信息已在本校公示    天。
    班 主 任：
学校盖章：
    校    长：
                                  2021年    月    日
教育局
学籍
部门
审核
意见
    经审核，          考生具有本县（区）高中3年（6学期）学籍。
    经办人签字：
                                        单位  盖章：
    负责人签字：
                                  2021年    月    日
县（市、
区）
招办
审核
意见
    经核对，        考生户籍（城乡代码     或 □ 农业户口）和高中学籍均符合高校专项计划报名条件。
    经办人签字：
单位  盖章：
    审核人签字：
                                  2021年    月    日
填表说明：
1.高校专项实施区域（58个集中连片特殊困难县和国家扶贫开发重点县及原中央苏区振兴发展规划县）：九江市;修水县、都昌县,萍乡市：莲花县、安源区、芦溪县,新余市全域2个县（区）,鹰潭市：余江区、贵溪市,赣州市：全域18个县（市、区）,宜春市：袁州区、樟树市,上饶市：广信区、横峰县、余干县、鄱阳县、铅山县、弋阳县、广丰区,吉安市：全域13个县（市、区）,抚州市：乐安县、广昌县、南城县、黎川县、南丰县、崇仁县、宜黄县、金溪县、资溪县。
    2.此表由县（市、区）招考办印制或考生网上双面打印（网址：【网址】），通过审核后装入考生档案袋。
    3.各有关部门须严格审核，对不符合报考条件的不得盖章并及时反馈考生。