文章属性
∙【制定机关】洛阳市人民政府
∙【公布日期】2011.07.06
∙【字 号】洛政[2011]90号
∙【施行日期】2011.07.01
∙【效力等级】地方规范性文件
∙【时效性】现行有效
∙【主题分类】基本医疗保险
正文
洛阳市人民政府关于实行城镇职工基本医疗保险市级统筹的通知
（洛政〔2011〕90号）
各县（市、区）人民政府，市人民政府各部门，洛阳高新技术产业开发区管委会，洛阳新区管委会办公室，各有关单位：
为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，提高医疗保险统筹层次，增强医疗保险基金的互助共济能力，提升医疗保障水平和经办服务能力，体现基本医疗保险制度的公平性。根据《河南省人民政府办公厅关于印发河南省医药卫生体制五项重点改革2011年度实施方案的通知》（豫政办〔2011〕26号）和《河南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》（豫政〔2011〕50号）等文件精神，结合我市实际，经市政府研究，决定实行城镇职工基本医疗保险市级统筹，现将有关事宜通知如下：
一、任务和原则
城镇职工基本医疗保险市级统筹的主要任务是：2011年7月1日起，将目前全市城镇职工基本医疗保险市区及所辖九（县、市）十个统筹地区调整为一个统筹地区。建立与我市社会经济发展相适应、全市统一的城镇职工基本医疗保险制度。提高统筹层次，实行城镇职工基本医疗保险市级统筹。
城镇职工基本医疗保险市级统筹的原则是：基本医疗保险的水平要与我市经济发展水平相适应，实现保基本、保大病、可持续发展的原则。在全市实行统一的基本医疗保险政策，坚持参保缴费与待遇享受相联系，实现效率与公平兼顾的原则。坚持统筹规划、分步实施、稳步推进的原则。
二、市级统筹的范围和主要内容
（一）市级统筹的范围
1．城镇各类所有制企业、机关事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工和退休人员。
2．无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）。
（二）市级统筹的主要内容
市级统筹初期先实行全市统一缴费基数、统一征缴比例、统一待遇水平、统一经办流程，逐步实行统一基金管理、统一信息系统、统一监督管理。
三、基本政策
（一）缴费基数
1．用人单位以上年度单位在职职工工资总额为缴费基数，职工以本人上年度工资收入为缴费基数。
2．灵活就业人员以上年度全市社会平均工资的60%-300%核定缴费基数。
3．参保职工工资收入低于全市上年度社会平均工资60%的，按照60%核定缴费基数，高于上年度社会平均工资300%的，按照300%核定缴费基数。
（二）缴费费率
1. 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位缴费费率按单位上年度职工工资总额的7%缴纳。职工个人缴费费率按本人上年度工资收入的2%缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
2. 灵活就业人员可选择按核定缴费基数的9%或4.9%缴纳。按9%缴纳的建立个人医疗账户；
按4.9%缴纳的不建立个人医疗账户，只享受统筹基金应付待遇。
3．用人单位和职工个人缴费费率，随全市社会经济和医疗水平的发展，按规定程序批准可适当调整。
（三）医疗保险个人账户划账基数和比例
职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费中的一部分由社会保险经办机构按照职工不同年龄段分别划入个人账户，具体划账比例为：45周岁（含45周岁）以下按本人年工资的0.8%划入；46周岁（含46周岁）以上按本人年工资的1.2%划入；退休人员按本单位平均退休费的3.5%划入。
四、累计缴费年限
河南省社会保险中心 累计缴费年限是指参保职工的实际缴费年限，包括参保职工参加基本医疗保险前的视同缴费年限。城镇职工及灵活就业参保人员达到国家规定退休年龄，办理退休手续时，医疗保险累计缴费年限（含视同缴费年限）为男满30年，女满25年。原在职职工转为灵活就业人员参保的实际缴费年限需满10年。累计缴费年限不足的，应足额缴纳累计缴费年限的医疗保险费，
方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
五、医疗保险计算年度
全市城镇职工基本医疗保险计算年度为当年7月1日至次年6月30日。
六、医疗保险待遇
（一）医疗保险统筹基金起付标准。在医疗保险年度内，使用基本医疗保险统筹基金时，参保人员个人应首先支付起付标准费用。根据就诊住院定点医院等级、次数，考虑参保人员的经济承受能力和充分利用基层医疗机构资源，具体统筹基金起付标准如下：
第一次 住院 | 第二次 住院 | 第三次住院及以后（每次） | 家庭病床 | ||
起 付 标准 | 一级医院 （含社区） | 240元 | 120元 | 120元 | 120元 |
二级医院 | 480元 | 360元 | 240元 | 120元 | |
三级医院 | 600元 | 480元 | 360元 | 120元 | |
三级甲等 医院 | 800元 | 600元 | 480元 | 120元 | |
（二）医疗保险年度统筹基金最高支付限额按全市统一规定执行。超出年度最高支付限额以上的部分，通过城镇职工大病救助途径解决。
（三）医疗费用报销比例
1．统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下部分，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。在国家和省规定范围内的医疗费用采取“分段计算、累加负担”的办法计算，统筹基金具体报销比例如下：
统筹基金 费用段 | 医院等级 | 在职 | 退休 |
起付标准以上到10000元（含10000元） | 三级医院 | 80% | 85% |
二级医院 | 85% | 90% | |
一级医院 （含社区） | 90% | 95% | |
10000元以上至最高支付限额 | 三级医院 | 85% | 87% |
二级医院 | 90% | 92% | |
一级医院 （含社区） | 95% | 97% | |
2．转往统筹地区以外住院（含因公出差急诊）医疗费用报销比例按全市统一规定执行。
（四）城镇职工基本医疗保险特殊医疗和特殊门诊病种的管理按全市统一规定执行。
（五）城镇职工大病救助医疗保险筹资标准，最高支付限额按洛政办〔2010〕186号文件执行。
七、医疗保险经办管理
实行市级统筹后，全市各级经办机构要按照内部控制管理机制要求，实行统一的参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付等经办业务流程，统一基金支付范围、统一转诊制度，逐步统一医疗费用结算方式
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