河南省社会医疗保险中心:
(单位全称)，隶属于，单位类别
, 年月经批准成立，并于年月在
登记注册，注册证号码: 。单位地址: ，法定
代表人: ，法人电话: 。联系人: ，联系人电话: 。
我单位职工人，其中：在职人，退休人，在职职工月均工
资元/人。
根据《河南省省直职工基本医疗保险实施细则》第一条关于参保范围和对象的规定，
我们认为符合参加省直基本医疗保险的条件。恳请批准。
主管部门意见：
（签章）
（单位公章）
年月日
河南省省直单位基本医疗保险登记表（打印填报）
单位名称 机构代码
单位地址 邮编 批准机关 批准日期
批准成立
信息批准文号
执照种类 执照号码
工商登记
执照信息发照日期 有效期 姓名 身份证号
法定代表
人或负责
人
电话
姓名 所在部门
联系人
电话
单位类型 隶属关系
主管部门或总机构
开户银行 银行帐号 单位填表人：单位负责人：（章）单位公章：
年月日年月日年月日
医保审核意见：（审核专用章）
经办人（章）科长：单位负责人：备注
河南省省直基本医疗保险参保单位新增人员登记表（打印填报）
单位名称：（盖章）
单位编码：单位负责人（签字）：
专管员：：
序号姓名
性
别
民
族
身份证号码
出生
年月
职工
类别
职务
（职称）
参加
工作
时间
退休
时间
新增
原因
确定的月
工资收入
（退休费）
备注
1
2
3
医保审核意见：
初审：科长：单位负责人：
河南省省直单位基本医疗保险变更登记表（打印填报）
填表日期: 年月日
项 目
原登记事项
变更事项
单 位 名 称
地 址
姓 名
身份证号码
法定代表人或负
责人
电 话
姓 名
所在部门
医保负责人或专
管员电 话
单位类型
隶属关系
主管部门或总机构
开户银行
缴费单位户名
银行帐号
变更单位： 经办人: (单位印章)
年 月 日
医保中心审核意见:
经办人: (中心印章)
年 月 日
注：表中前后没有变化的，在空格处划"…………"。
单位编码： 年月日姓名 性别 出生年月日
医保号码 参加工作时间 办理退休时间 参加医疗保险时间 退休前工作单位
批准退休文号 核定退休费（基本养老金）
可视同医保缴费年限 实际医保缴费年限
单
位
意
见单位公章
年
月日
中心审批意见
（审核专用章）
经办人：科长：单位负责人：
年月日年月日年月日河南省社会保险中心
注：此表一式三份，省医保中心、参保单位和职工个人各一份
河南省省直基本医疗保险参保职工减少人员登记表（打印填报）
单位名称（章）：单位编码：
填表时间：
序号姓
名
性别身份证号码
出生
年月
原月缴
费工资
原缴费
情况
减人原因
减人
时间
备
注
填表人：：
单位负责人：
注：1.减人原因分调出、死亡、参军、升学、判刑等。
2.特殊情况可在备注栏说明。
3.报送此表时，应出具有关减人证明。
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