填      写      说      明
一、该表用计算机填写，要求内容真实。
二、最后一栏由××人力资源社会保障行政部门负责填写。
三、零售药店向××人力资源社会保障行政部门提交申请报告时，需提交以下材料：
1、城镇基本医疗保险定点零售药店申请书。
2、《药品经营许可证》、《营业执照》和《企业法人营业执照》副本
原件及复印件。
3、《药品经营质量管理规范（GSP）认证证书》复印件；药品零售连
锁门店应提供总部的《药品经营质量管理规范（GSP）认证证书》原件
及复印件。
4、《执业药师资格证书》复印件，药师以上药学技术人员职称证明材
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料复印件；营业人员的《上岗证》和《健康证》复印件。
5、上一年度业务收支情况，药品质量保证制度和内部管理制度。
6、食品药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料。
7、地理位置图和营业面积平面图。
8、与基本医疗保险相关的内部管理、工作制度和从业人员参加社会保
险的有关证明。
9、人力资源和社会保障部门和食品药品监督管理部门规定的其他材料
。
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