兹有：
委托人（执业医师）信息：
∙姓名：_________________
∙身份证号码：_________________
∙执业医师资格证书编号：_________________
∙联系地址：_________________
∙：_________________
因个人事务安排及业务发展需要，现全权委托：
受托人信息：
∙姓名：_________________
∙身份证号码：_________________
∙联系地址：_________________
∙执业医师电子证书查询入口：_________________
代为办理以下事项：
2.沟通协调：代表本人与相关部门进行沟通，处理诊所设立过程中涉及的所有行政手续及协调工作。
3.领取证件：代为领取诊所营业执照、医疗机构执业许可证及其他相关批准文件。
4.其他相关事宜：在诊所设立及后续运营初期，受托人有权根据实际情况，处理一切与诊所设立相关的其他事宜，包括但不限于装修指导、设备采购建议、人员招聘咨询等。
委托期限：自本委托书签署之日起至上述委托事项全部完成之日止。
声明与承诺：
∙本委托人在本委托书签署时，对所提交的个人信息及文件的真实性、合法性负责。
∙受托人在代理权限内所实施的行为，皆视为本委托人的行为，由此产生的权利和义务，由本委托人直接享有和承担。
∙本委托书一式两份，委托人与受托人各持一份，自双方签字（盖章）之日起生效。
委托人签字（盖章）：_________ 日期：____年__月__日
受托人签字（盖章）：_________ 日期：____年__月__日
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