2022临床医师实践技能:全身体格的检查
一、视诊
  视诊是检查者通过视觉来观看被检查者全身或局部表现的一种检查方法。全身状况如年龄、性别、发育、养分、意识、面容、体位、步态或姿态等。局部视诊如皮肤、粘膜、舌苔、头面、颈部、胸廓、腹部、四肢、骨骼关节等。某些特别部位需借助仪器设备观看，如耳镜、眼底镜和内镜等。
  视诊简洁易行，能反复和持续进展，可以前后比拟和动态观看。视诊时留意事项：
  1.视诊在间接日光下进展，亦可借助灯光。但在观看黄疸和发绀时在自然光线下进展。
  2.环境应当暖和，体位和*露局部应当依据视诊的部位打算。并依据需要做一些动作以协作检查。
  3.视诊应当全面系统，以免遗漏体征，并作两侧比照。视诊中应当依据主诉和鉴别诊断的需要，有的放矢、有重点地进展。
  4.视诊必需要有丰富的医学学问和临床阅历作为根底，否则会消失视而不见的状况。疾病的临床征象繁多，只有通过深入细致和敏锐的观看，才能发觉对确定诊断具有重要意义的临床征象。
  5.在进展全面系统体格检查时，身体各局部视、触、叩、听一般应结合进展。
  二、触诊
  触诊是检查者用手触摸受检查者身体的各局部进展检查的一种方法，其中以腹部触诊最为重要。触诊可以发觉视诊未能发觉的体征，也能证明视诊所见，还可以明确或补充视诊尚未确定的一些体征。手的感觉以指尖和掌面皮肤最为敏感，因此多用这两个部位进展触诊.
  1.触诊的方法依据触诊时手施加压力大小不同，可分为感觉触诊法、浅部触诊法和深部触诊法。临床上应依据需要选择适当的触诊法。
  1）感觉触诊法检查者将一手或双手手掌置于被检查者某部位，依靠手掌的感觉来推断局部的震惊。如检查心脏搏动、心脏震颤、肺部语音震颤和胸膜摩擦感等。
  2）浅部触诊法检查者用一手轻轻放在被检的部位上，利用掌指关节和腕关节的协同动作，严厉地进展滑动触摸。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开检查部位，不能在被检者体表上移动到另一检查区域。浅部触诊适用于体表浅在病变、关节、软组织、浅部的动脉、静脉和神经、阴囊、精索等。
  3）深部触诊法常用于腹部检查。检查者用一手或两手重叠，由浅入深，渐渐加压以达深部。深部触诊主要用以检查腹腔病变和脏器状况，依据检查目的和手法的不同又可分为以下几种：
  （1）深部滑行触诊法嘱被检查者张口安静呼吸，或与被检查者谈话以转移其留意力，使腹肌尽量松弛。检查者以并拢的示指、中指、环指指端渐渐压向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块作上下左右的滑动触摸。如为肠管或索条状包块，则沿与长轴相垂直方向滑动触诊。这种触诊法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。
  （2）双手触诊法右手置于被检查部位，而左手置于被检查脏器或包块的后部，并将其推向右手方向，这样除可起固定作用外，还可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。常用于肝、脾、肾和腹腔肿块的检查。
  （3）深压触诊法以拇指或并拢的示指、中指渐渐深压，用以探测腹腔深部病变，以确定有无压痛点，如阑尾压痛点和胆囊压痛点等。在检查反跳痛时，即在深压的根底上快速将手松开，并询问被检查者是否感觉痛苦加重或查看面部是否消失苦痛表情。
  （4）冲击触诊法又称浮沉触诊法。检查时以右手示指、中指、环指，并拢取70～90度的角度，置放于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速而较有力的冲击动作。在冲击时即会有腹腔脏器在指端浮沉的感觉。这种方法一般在因大量腹水使腹腔脏器或包块难以触准时使用。因急速冲击可使腹水在脏器外表临时移去，脏器随之浮起，使指端易于触及肿大的肝、脾或腹腔包块。冲击触诊会使被检查者感到不适，操作时应避开用力过猛。
  2.触诊的留意事项
  （1）检查者应先向被检查者讲明检查目的和协作要求。指甲要剪短，手要暖和，动作要轻柔。
  （2）受检查应取适当体位。腹部检查应当仰卧，下肢屈曲，双臂置于体侧，腹肌放松，检查者站在右侧，面对被检查者。检查脾脏时，被检查者可取右侧位，左下肢屈曲，右下肢伸直。
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  （3）检查下腹部时，必要时嘱被检查者排空大小便，以免将充盈的膀胱或粪块误诊为肿块。
  （4）触诊时应由浅到深，由轻到重。先检查安康的部位，再检查可能有病变的部位。
  （5）要熟识脏器的正常位置、大小以及正常的变异。以免将腹直肌、浮肋、游走肾或器官异位误为肿块。
三、叩诊
  叩诊是用手指、手掌、拳头等叩击被检查者身体某部外表，使之震惊而产生音响，依据震惊和声响的特点来推断被检查部位有无特别或依据是否消失痛苦来推断病变的方法。叩诊时应嘱被检查者充分暴露被检部位，肌肉放松。叩诊多用于确定心、肺、肝、脾等脏器的边界，浆膜腔中液体或气体的多少、肺部病变大小与性质以及子宫和膀胱有无胀大等状况。
  1.叩诊方法叩诊方法可分为直接叩诊法和间接叩诊法
  （1）直接叩诊法检查者以右手示指、中指、环指（并拢）的掌面直接拍击被检查者的部位，
借拍击的反响和指下的振动感来推断病变状况的方法称为直接叩诊法。这种叩诊法适用于胸部或腹部面积较广泛的病变。如胸膜粘连或增厚，大量的胸水或腹水等。
  （2）间接叩诊法左手中指其次指节作为板指紧贴于拟叩诊部位，但不要重压，其他手指略微抬起，勿与体表接触。右手指自然弯曲，以中指指端叩击左中指其次指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直；叩诊时应以腕关节与掌指关节的运动为主，避开肘关节及肩关节参与运动。叩击动作要敏捷、短促、富有弹性。叩击后右手中指应马上抬起，以免影响音响的振幅与频率。在一个部位叩诊时，每次只需连续叩击2～3下，如未能获得明确印象，可再连续叩击2～3下，不连续地连续叩击反而不利于对叩诊音的辨别。叩击力气要匀称适中，使产生的音响全都，才能正确推断叩诊音的变化。对待不同的检查部位，叩击力气应视详细状况打算，被检部位范围比拟大位置比拟深时，则需使用中度叩诊法，如确定心脏或肝脏的肯定浊音界；当被检脏器或病灶位置距体表较深，约达7cm左右时则需使用重（强）叩诊法。
  2.叩诊音被叩击部位的组织或器官因密度、弹性、含气量以及与体表间距不同，故在叩击时产生不同的音响。依据音响的频率（音调凹凸）、振辐（音响强弱）和是否乐音（音律和谐）的不同，在临床上常分为清音、鼓音、过清音、浊音、实音5种。