黑龙江省医疗保障局、黑龙江省财政厅关于进一步做好全省基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知
文章属性
∙【制定机关】黑龙江医疗保障局,黑龙江省财政厅
∙【公布日期】2022.11.17
∙【字 号】
∙【施行日期】2022.11.17
∙【效力等级】地方规范性文件
∙【时效性】现行有效
∙【主题分类】基本医疗保险
正文
黑龙江省医疗保障局、黑龙江省财政厅关于进一步做好全省基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知
各市（地）医疗保障局、财政局，北大荒农垦集团有限公司人力资源部、龙江森工集团人力资源部、中国铁路哈尔滨局集团有限公司社会保险部、大庆石油管理局有限公司保险中心：
  为持续提升人民众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感，根据国家医保局、财政部《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）精神，结合我省实际，现就进一步做好我省基本医疗保险异地就医直接结算工作（以下简称异地就医直接结算）有关事宜通知如下：
  一、总体要求
  （一）指导思想。以习近平新时代中国特社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会、二十大精神，按照党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作安排，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，融入新发展格局，坚持政策优化集成、管理规范统一、业务协同联动、服务高效便捷，深化异地就医直接结算改革，持续提升人民众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感。
黑龙江人力资源和社会保障
  （二）目标任务。2025年底前，异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系更加健全，全省统一的医保信息平台支撑作用持续强化，异地就医结算能力显著提升；住院费用跨省直接结算率提高到70%以上；众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关费用逐步纳入异地直接结算范围，异地就医备案规范便捷，基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。2023年底前，普通门诊跨省联网定点医药机构数量较2022年实现翻一番。
  二、完善异地就医直接结算政策
  （一）统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用直接结算基金支付政策。异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。
  （二）明确异地就医备案人员范围。异地长期居住或临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后可以享受异地就医直接结算服务。其中异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员；临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨统
筹区临时外出就医人员。
  （三）规范异地就医备案有效期限。异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效；参保地变更或取消备案的时限不得超过6个月。临时外出就医人员备案有效期不得少于6个月，有效期内可随时取消和变更，可在备案地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。
  （四）允许补办异地就医备案和无第三方责任外伤参保人员享受异地就医直接结算服务。参保人员出院结算前补办异地就医备案的，就医地联网定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用异地直接结算。异地就医参保人员出院自费结算后补办备案手续的，可以按参保地规定申请医保零星报销。符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用可纳入异地就医直接结算范围，就医地经办机构应将相关费用一并纳入核查范围。
  （五）支持异地长期居住人员在备案地和参保地双向享受医保待遇。异地长期居住人员在备案地就医结算时，原则上执行参保地规定的本地就医时的标准；备案有效期内确需回参保地就医的，按照本地基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额，不降低报销比例。在参保地享受直接结算服务。参保人员以个人承诺方式办理异地长期居住人员备案手续的，应履行承诺事项，可在补齐相关备案材料后在备案地和参保地双向享受医保待遇。实
现自助承诺制备案的统筹区，参保人员无需提供补充材料，双向享受医保待遇。异地长期居住人员符合转外就医规定的，执行参保地转诊转院待遇政策。
  （六）合理确定临时外出就医人员报销政策。各统筹地区要根据经济社会发展水平、人民健康需求、医保基金支撑能力和分级诊疗要求，合理设定跨省临时外出就医人员直接结算报销政策。临时外出就医人员可低于参保地相同级别医疗机构报销水平，异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例的降幅为10个百分点，非急诊且未转诊的其他异地临时外出就医人员支付比例的降幅为20个百分点。有条件的统筹区可根据本地实际情况，减少临时外出就医人员支付比例降幅。强化异地就医结算政策与分级诊疗制度的协同，合理确定异地就医人员在不同级别医疗机构的报销水平差异，引导参保人员有序就医。
  三、规范异地就医直接结算管理服务
  （一）规范异地就医备案流程。参保人员异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、“龙江医保”或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。参保地经办机构要切实做好异地就医结算政策宣传解读，简化办理流程，缩短办理时限，支持符合条件的参保人员补办异地就医备案手续。
参保人员申请异地就医备案时，可直接备案到就医地市或直辖市等，并在备案地开通的所有联网定点医药机构享受住院和门诊费用直接结算服务。
  （二）方便符合条件的参保人员转诊就医。参保人员应按分级诊疗的相关规定有序就医，确因病情需要异地就医的，可通过参保地规定的定点医疗机构向统筹区外医疗机构转诊。定点医疗机构应以患者病情为出发点制定合理的诊疗方案，需要转诊时可通过不同形式安排转诊，不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。参保人员因病情需要确需在就医地继续或再次转外就医的，就医地具备转诊资格的医院开具转诊手续后，参保人员通过12393、实体窗口等途径在参保地经办机构办理备案手续，享受异地直接结算服务。
  （三）规范参保人员持医保电子凭证、社会保障卡就医。参保人员异地就医时，应在就医地的联网定点医药机构主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。联网定点医药机构应做好参保人员的参保身份验证工作，指引未办理备案人员及时办理备案手续，为符合就医地规定门（急）诊、住院患者，提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的异地就医直接结算服务。
  （四）规范直接结算流程。异地就医直接结算时，就医地应将住院费用明细信息转换为全
国统一的大类费用信息，将门诊费用（含普通门诊和门诊慢特病）按照就医地支付范围及有关规定对每条费用明细进行费用分割，经国家、省级异地就医结算系统实时传输至参保地，参保地按照当地政策规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构，用于定点医药机构与参保人员直接结算。参保人员因故无法直接结算的，联网定点医药机构应根据医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证采集参保人员有关信息，并将医疗费用明细、诊断等就诊信息及时上传至国家平台，支持开展异地就医零星报销线上办理试点。
  （五）实行就医地统一管理。就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在医疗信息记录、绩效考核、医疗行为监控、费用审核、总额预算等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理，并在定点医药机构医疗保障服务协议中予以明确。鼓励地方探索DRG/DIP等医保支付方式改革在异地就医结算中的应用，引导定点医药机构合理诊疗。
  （六）强化异地就医业务协同管理。省级经办机构负责建立业务协同管理机制，各市（地）、行业医保部门落实业务协同管理机制，形成分工明确、职责明晰、流程统一的异地就医业务协同管理体系，在问题协同、线上报销、费用协查、信息共享等方面全面提升各级
医保经办机构业务协同管理能力。省级经办机构负责在省域范围内统一组织、协调并实施异地就医直接结算管理服务工作，各统筹地区经办机构按要求做好本地异地就医直接结算管理服务工作。
  职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险、医疗救助等医疗保障异地就医管理服务，参照基本医疗保险异地就医执行。
  四、强化异地就医资金管理
  （一）异地就医结算账户的设立。省级、市（地）级医保经办机构应单独设立异地就医结算账户，用于归集核算跨省和省内异地就医资金。异地就医结算资金应单独建账，分账核算，专款专用，任何机构和个人不得挤占、挪用。