槐树湾乡     村0-6岁儿童基本信息表
姓名：        编号：    流动儿童：1否 2是 暂住地：
性别
1男  2女  3性别不明
出生日期
身份证号
家庭住址
父亲姓名：      身份证：                职业：      手机：
母亲姓名：      身份证：                职业：      手机：
出生时健康状况：1良好  2一般  3差
血型：1A  2B  3AB  4O  5不详
出生孕周：    周
母亲妊娠期患病情况：1糖尿病  2妊娠期高血压  3其他
儿童出生医院：     
                   
出生情况：1顺产  2胎头吸引  3产钳  4剖宫产  5双多胎
6臀位  7其他
新生儿窒息：1无  2有 
(Apgar评分：1分钟：  5分钟：  不详)
畸形：1无  2有 疾病名称：         
产伤：1无  2有 疾病名称：                         
新生儿听力筛查：1通过 2未通过：左  右    3未筛查 4不详
新生儿疾病筛查：1正常 2甲低 3苯丙酮尿症 4其他遗传代谢病 5未筛查 6不详
新生儿出生体重：    克  身长：  厘米
身份证号一键查询姓名喂养方式：1纯母乳  2混合  3人工
新生儿疾病：1无  2有  疾病名称：                                           
：1未  2  医疗机构及科室 ：                         
转归：1治愈  2好转  3未愈  4死亡  5其他
家族遗传病史：1无  2有  病名：                    与儿童关系：
传染病、过敏病史：1无  2有  病名：                  首病日期：
卡介苗接种：初种时间          佝偻病防治措施：          开始防治年龄：
儿童主要看护人：1母亲 2父亲 3祖父母 4外祖父母 5其他  ：
信息采集：1现场  2电话访问    关系：1母亲  2父亲  3(外)祖父母  4其他
家长签字：                      医生签字：
                                日期：    年  月  日
注：编号与村儿童出生花名册一致。