江苏省教育厅
监制江苏省水利厅
年月日
填写说明
1、请用微机打印或者用钢笔填写，要求字迹清楚。
2、填写内容具体、真实，数据计算准确。
3、内容填写不下时，可另附纸，但纸张规格须与报告书一致，一律采用A4纸。
4、本表须附申报单位自查总结、相关内容的证明材料及有关定量考核指标的计算依据、水平衡测试报告书等，并装订成册。
5、本表及有关附件一式四份。
一、单位概况
高校名称法定代表人
详细地址
联系人
师生员工人数注册学生人数
水源类型年用水总量
生活用水量生活用水定额
二、自查情况
序
号
项目考核内容自查情况自查分
一领导
重视
领导重视
管理网络
依法用水
节水技改
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小计
二制度
建设
管理制度
用水台帐
计量用水
管网及设施分布图
巡查检漏
小计