体检医院名称: 体检日期: 年 月 日
姓 名 | 性 别 | 出生日期 | 小二寸免冠近照 体检单位骑缝章 | ||||||||||||||||||||
工作单位 | |||||||||||||||||||||||
出 生 地 | 民 族 | ||||||||||||||||||||||
既往病史 | |||||||||||||||||||||||
家 族 史 | |||||||||||||||||||||||
外 科 | 甲状腺 | 脊柱 | 医师签字: | ||||||||||||||||||||
淋 巴 | 四肢 | ||||||||||||||||||||||
肛 门 | 关节 | ||||||||||||||||||||||
泌尿生殖器 | |||||||||||||||||||||||
其 它 | |||||||||||||||||||||||
内 科 | 血 压 | 医师签字: | |||||||||||||||||||||
神经及精神 | |||||||||||||||||||||||
肺及呼吸道 | |||||||||||||||||||||||
心脏及血管 | |||||||||||||||||||||||
腹 部 器 官 | 肝 | ||||||||||||||||||||||
脾 | |||||||||||||||||||||||
其 它 | |||||||||||||||||||||||
胸部X线透视 | 医师签字: | ||||||||||||||||||||||
心 电 图 | 电子化护士注册系统 医师签字: | ||||||||||||||||||||||
转 氨 酶 | 乙肝表面抗原 | 化验员签字: | |||||||||||||||||||||
五 官 科 | 眼 | 视力 | 右 | 矫正视力 | 右 | 其它眼疾 | 医师签字: | ||||||||||||||||
左 | 左 | ||||||||||||||||||||||
耳 | 听力 | 右 | 耳 疾 | ||||||||||||||||||||
左 | |||||||||||||||||||||||
鼻及鼻窦疾病 | |||||||||||||||||||||||
咽 喉 | |||||||||||||||||||||||
其 它 | |||||||||||||||||||||||
主 检 结 果 | (以下部分请在符合的项目上用“√"表示) 结果:1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 (如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示) 1.心血管病 6.结核病 2.脑血管病 7.糖尿病 3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神疾病 4.慢性消化系统病 9.其它慢性病(具体): 5.慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字: 填写日期: 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
注 册机关意见 | 注册机关盖章 填报日期: 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
注:1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
3、体检后此表交注册机关.
4、.X线、心电图、肝功能等报告单请贴在背面。
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