附件3:
姓 名 | 性别 | 出生 | 年 月 日 | 小二寸 蓝底证件照片 (教师资格认定办公室印章) | |||||||||||||||||||
陕西省教师资格证报名入口身份证号 | 民族 | 婚否 | |||||||||||||||||||||
工作单位或 毕业学校 | |||||||||||||||||||||||
现住所及通讯处 | |||||||||||||||||||||||
既往病史 | 性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、 确认签名: 日期:20 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
五 官 科 | 眼 | 视力 | 左 | 辨 | 医师签字 | ||||||||||||||||||
右 | |||||||||||||||||||||||
矫正 视力 | 左 | 其他 眼病 | |||||||||||||||||||||
右 | |||||||||||||||||||||||
耳 | 听力 | 左 米 | 耳疾 | 医师签字 | |||||||||||||||||||
右 米 | |||||||||||||||||||||||
口鼻 | 嗅觉 | 鼻及鼻窦 | |||||||||||||||||||||
口吃 | 咽喉 | ||||||||||||||||||||||
唇颚 | 门齿 | ||||||||||||||||||||||
颜面部 | 其他 | ||||||||||||||||||||||
外 科 | 身高 | 公分 | 体重 | 公斤 | 医师签字 | ||||||||||||||||||
淋巴 | 皮肤 | ||||||||||||||||||||||
四肢 | 甲状腺 | ||||||||||||||||||||||
关节 | 胸廓 | ||||||||||||||||||||||
外貌 异常 | 脊柱 | ||||||||||||||||||||||
平跖足 | 其他 | ||||||||||||||||||||||
内 科 | 血 压 | 千帕 毫米汞柱 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||
心 率 (次)/分 | |||||||||||||||||||||||
发育及营养状况 | |||||||||||||||||||||||
肺及呼吸道 | |||||||||||||||||||||||
心 脏 | |||||||||||||||||||||||
腹部B超 | 肝 | ||||||||||||||||||||||
脾 | |||||||||||||||||||||||
神经及精神 | |||||||||||||||||||||||
其他 | |||||||||||||||||||||||
妇科检查 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||
心 电 图 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||
胸部X线 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||
化验检查 (另附化验单) | 血液 | 化验员签字 | 尿液 | 化验员签字 | |||||||||||||||||||
体检结论 | (填写合格、不合格、受限结论,不合格和受限的须注明原因。) | 负责医师 签 字 | |||||||||||||||||||||
体检医院 意 见 | 医院公章 20 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
陕西省教育厅 制
说明:(1)既往病史一栏,必须如实填写,在病名上划“√”,并写明患病时间。如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现取消教师资格。(2)体检时须携带本人身份证,在教师资格认定机构规定的体检时间空腹到指定医院参加体检。由于本人不按规定时间和要求进行体检,造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。(3)各种检验单随表粘贴。(4)此表必须双面打印。
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