附件2
广东省卫生系列高级专业技术资格实践能力考试报名表
卫生专业技术资格考试报名
姓    名
性    别
免冠小一寸
正面照
身份证号
出生年月
单位名称
学    历
单位地址
是否属于欠发达地区乡镇卫生院人员
是（ ）
否（ ）
手机号码
办公室电话
现专业技术  资    格
现专业技术资格
取得时间
现从事专业
拟申报的专业
  技术资格
专业代码
报考专业
执业类别
临床（） 中医（）中西医结合（）口腔（） 公卫（） 护理（）
执业范围
注册时间
所在单位审核意见
单位盖章
年  月  日
主管部门审核意见
盖章
年  月  日
地级以上市卫生局审核意见
盖章
年  月  日
注：⑴单位名称必须与单位公章名称一致；⑵执业类别在相应的括号内打“√”；⑶护理专业的注册时间指最近一次注册的时间；⑷医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书、专业技术资格证书复印件验印后请附在本表后。（5）欠发达地区乡镇卫生院是指：汕头、韶关、河源、梅州、惠州、汕尾、阳江、湛江、茂名、肇庆、清远、潮州、揭阳、云浮及江门的恩平市的乡镇卫生院。
贴 准　考 证 相 片 页
说明：1、由申请人填写，贴上二张小一寸近期免冠相片（制作准考证用）
2、此表用A4纸张印制，其结构、字体、字号不予改变。