【案由】行政 行政管理范围 行政不作为 劳动和社会保障 行政 行政行为种类 行政给付
【审理法院】广州铁路运输中级法院
【审理法院】广州铁路运输中级法院
【审结日期】2020.02.25
【案件字号】(2019)粤71行终4776号
【审理程序】二审
【审理法官】陈作斌张珣王硕
【审理法官】陈作斌张珣王硕
【文书类型】判决书
【当事人】冯桂连;广州市从化区某某某某某某某某某某
【当事人】冯桂连广州市从化区某某某某某某某某某某
【当事人-个人】冯桂连
【当事人-公司】广州市从化区某某某某某某某某某某
【代理律师/律所】黎晓琴广东邦南律师事务所
【代理律师/律所】黎晓琴广东邦南律师事务所
【代理律师】黎晓琴
【代理律所】广东邦南律师事务所
【法院级别】中级人民法院专门人民法院
【字号名称】行终字
【原告】冯桂连
【本院观点】《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。
【权责关键词】广州市人力资源社会保障合法第三人证据不足维持原判行政不作为
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【本院查明】经审查，原审法院查明事实清楚，且有相应证据证实，本院予以确认。
【本院认为】本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后有权向第三人追偿。"《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定：“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。"本案中，广州市从化区人力资源和社会保障局于2017年7月10日作出穗从人社工伤认[2017]005
015号《工伤认定决定书》，认定冯桂连于2017年2月24日在下班途中发生本人无责的交通事故，构成工伤。根据上述法律规定，交通事故肇事方王业明应当承担冯桂连的全部医疗费用。冯桂连与王业明在广州市从化区诉前联调工作室的主持下进行调解，调解过程中，调解员已提醒冯桂连的委托代理人该次调解达成的协议为赔偿终结协议。双方于2017年4月5日自愿达成并签署调解协议，调解协议中约定王业明的赔偿义务履行后，双方就此次事故不再追究对方的其他民事赔偿责任，该调解协议已履行完毕。因而，基于本案现有证据，不能证实其申请符合《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定的“第三人不支付工伤医疗费或者无法确定第三人"的情形，尚不能满足由工伤保险基金先行支付的前提条件。据此，从化社保基金中心对冯桂连提出的工伤医疗费用先行支付申请，作出被诉《工伤保险基金不予先行支付决定书》并无不当。冯桂连上诉主张其可以从工伤纠纷和交通事故纠纷中获得双重赔付，医疗费赔偿向哪一方主张其有选择权。经查，冯桂连请求先行支付的是工伤医疗费用，对于医疗费用，从《中华人民共和国社会保险法》第四十二条、《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条来看，实行的是不重复赔偿原则，且应是在第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的情况下才由工伤保险基金先行支付。因此，冯桂连的该项上诉理由，于法无据，本院不予采纳。 综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，本院
予以维持。冯桂连的上诉理由缺乏事实和法律依据，对其上诉请求，本院予以驳回。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项规定，判决如下：
【裁判结果】驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元由上诉人冯桂连负担。 本判决为终审判决。
【更新时间】2021-12-29 16:39:39
冯桂连与广州市从化区某某某某某某某某某某工伤保险基金不予先行支付决定纠纷上诉案
广州铁路运输中级法院
行政判决书
(2019)粤71行终4776号
当事人 上诉人（原审原告）：冯桂连。
委托代理人：黎晓琴，广东邦南律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：广州市从化区某某某某某某某某某某，住所地广东省广州市从化区某某某某某某某某某某某某某某某。
法定代表人：陈钦涛，主任。
审理经过 上诉人冯桂连因与被上诉人广州市从化区某某某某某某某某某某（以下简称从化社保基金中心）工伤保险基金不予先行支付决定一案，不服广州铁路运输法院（2019）粤7101行初2837号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
一审法院查明 原审法院经审理查明：2017年2月24日18时15分许，案外人王业明驾驶粤F某某某某某号牌正三轮载货摩托车沿从化区城郊街旺城大道由西往东行驶至沃顿酒店对出路段时，遇冯桂连驾驶粤F某某某某某号牌二轮摩托车沿从化区城郊街旺城大道由西往东行驶至事故地点，结果双方发生碰撞，造成冯桂连受伤以及车辆受损的交通事故。广州市公安局交通警察支队从化大队于2017年4月7日对此出具穗公交从认字［2017］第033号《道路交通事故认定书》，认定王业明承担事故全部责任，冯桂连无责任。2017年7月10日，广州市从化区人力资源和社会保障局作出穗从人社工伤认[2017]005015号《工伤认定决定书》，认
为冯桂连的上述受伤情形符合国务院《工伤保险条例》第十四条（六）项的规定，认定为工伤。在此期间，冯桂连与王业明双方在广州市从化区诉前联调工作室的主持调解下，于2017年4月5日自愿达成并签署调解协议，主要内容如下：“调解的过程中，冯桂连的委托代理人邓扇明述称冯桂连仍在，医疗费可能会达10万以上，调解员提醒邓扇明，由于本次调解达成的协议为赔偿终结协议，双方申请人达成的赔偿数额显失公平，邓扇明述称，考虑到王业明的经济赔偿能力等情况，仍坚持不变更赔偿请求。本日，经广州市从化区诉前联调工作室主持调解，双方自愿达成以下协议：一、王业明赔偿冯桂连的损失合计40000元给冯桂连，扣减已付10000元，实应于签订本调解协议书时支付30000元给冯桂连；二、王业明的赔偿义务履行后，双方就此次事故不再追究对方的其他民事赔偿责任；三、双方同意放弃诉讼保全权利，不封存车辆，同意交警放行事故车辆，同意了结此案，今后双方互不追究。"
后冯桂连向从化社保基金中心口头提出申请赔付其工伤医疗费的请求，从化社保基金中心对冯桂连来电咨询赔付工伤医疗费用的问题进行答复，但称只接受口头咨询，不接受口头申请，其没有正式收到冯桂连的书面申请。从化社保基金中心另确认有口头告知冯桂连不需要提交书面申请，因为涉案调解协议已达成共识，王业明已经赔付了冯桂连四万元，双方对调解协议均无异议，冯桂连提供的证据印证了王业明已向其支付了医疗费，不符合《中华人
民共和国社会保险法》及《社会保险基金先行支付暂行办法》中规定的除外情形，即“第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人"的情况，故从化社保基金中心在审核先行支付的资格后作出的口头答复不予先行支付。
冯桂连不服，向原审法院提起诉讼，要求：“一、确认从化社保基金中心拒绝支付冯桂连工伤医疗费待遇属于行政不作为；二、从化社保基金中心在限期内履行法定职责，依法支付冯桂连工伤医疗费等待遇；三、从化社保基金中心承担本案诉讼费用。"原审法院于2019年4月18日作出（2018）粤7101行初6063号《行政判决书》，认为：“因第三人原因导致工伤，工伤保险待遇支付请求权和民事损害赔偿请求权这两种请求权产生的基础、指向的对象以及法律性质均不相同，前者是基于受伤害职工与用人单位之间劳动关系产生的工伤保险待遇请求权，补偿责任人是社会保险机构或用人单位，属于行政法调整范畴；而后者则是基于受伤害职工与侵权第三人之间侵权关系产生的民事损害赔偿请求权，补偿责任人是侵害人，属于侵权责任法范畴，两者性质完全不同，不能相互替代。本案中，冯桂连仅通过电话方式向从化社保基金中心口头提出申请赔付其工伤医疗费的请求，有违《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定所要求的“书面申请"形式，从化社保基金中心将其作为口头咨询在电话中进行相应答复的行为并未对冯桂连的权利义务产生强制性影响，原审法院对此不作处理；
但从化社保基金中心口头明确告知冯桂连不需要提交书面申请，亦不接受其书面申请的行为，剥夺了冯桂连依据上述规定所应享有的相关权利，属行政不作为，原审法院予以指出。从化社保基金中心应指引冯桂连依法提交相应的书面申请，并履行审慎审查之义务，及时依法作出处理。至于冯桂连的申请是否成立及相关工伤保险待遇金额的核定需从化社保基金中心依职权审核认定，原审法院不宜直接判决。从化社保基金中心未经审查冯桂连的书面申请及材料，便明确作出拒绝支付的意思表示，缺乏事实与法律依据，属于未履行审慎审查义务的行为，故原审法院对从化社保基金中心在诉讼中的相关抗辩不予采信。"据此依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条的规定，判决责令从化社保基金中心在判决生效之日起六十日内对冯桂连2018年10月10日提出的工伤医疗待遇赔付申请依法作出处理。
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