医师执业注册申请审核表
姓          名 ：——————————————                   
医师资格  级别 ：——————————————
类别 ：——————————————
医师资格证书编码 ：—————————————
医师执业证书编码 ：—————————————
填 表 时 间 ：        年    月      日
中华人民共和国卫生部制
填  表  说  明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、封面、表3-最近的时事政治新闻4由申请人填写，表5-6由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医帅资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
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姓   名
性  别
出生年月长春华图教育公务员培训班
民  族
学  历
所学系、
专业
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山东专升本考试成绩查询时间
家庭地址及
专业技术职务
任职资格
身份证号码国考成绩名单公布排名
申请执业
机构名称及
登记号
申请执业
机构地址
  申请执业类别
获得执业助医师资格的时间
获得执业医师资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
个  人  工  作  经  历
时 间
单          位
技术职务
证明人