一团医院（二级医院评审）科室详细台账目录
一、依法执业
1）科室管理基本情况
1、科室简介、科主任简介
2、科室运行构架、组织结构图（科室质量管理小组、科室安全管理小组）
3、科室医护人员名单、简介、学历、职称等一览表；
4、科室基本人员的流动情况记录
5、科室专家简介及专家门诊时间、科室排班表
6、科室开展的社会公益活动登记表
7、科室获得的荣誉和奖励
8、科室管理人员岗位职责：科主任职责、科医疗质量与安全管理主任职责、科主任（副主任）医师职责、科主治医师职责、科住院医师职责
2）、规章制度
1、中华人民共和国医务人员医德规范
2、医务人员医德考评实施办法
3、医务人员违法违规行为公示制度
4、双向转诊的临床标准（科室）
5、医疗质量管理制度
6、医疗工作核心制度
7、首诊负责制实施细则
8、临床医师值班、交接班制度
9、三级医生查房制度实施细则
10、会诊制度实施细则
11、病历讨论制度实施细则
12、查对制度实施细则
13、沟通制度实施细则
14、处方制度实施细则
15、病历书写制度
16、关于加强外院专家来院手术会诊管理的规定
17、医师外出会诊管理规定
18、值班交接班、听班制度
19、患者身份识别制度及程序（医院、科室）
20、新技术新业务准入管理制度
21、关于签署医疗活动知情同意书的规定
22、关于“一单通”等检查结果互认制度的规定
23、转院、转科制度
24、出、入院制度
25、出具诊断证明、病休证明的规定
26、差错、事故登记报告处理制度
27、“危急值报告制度”
28、各级医疗人员去向报告制度
29、业务学习制度（医院、科室）
30、住院医师/专科医师规范化培训管理办法
31、临床路径管理工作方案
32、异常医疗信息请示报告制度
33、医疗安全不良事件报告制度
34、医院投诉处理工作制度
35、医疗风险差错、事故防范及应急预案
36、医院防范、处理医疗事故的预案
37、关于紧急封存患者病历及反应标本的程序
38、医疗质量控制办法
39、死亡病例管理制度
40、临床用血管理制度
41、临床用血审核制度
42、重危患者抢救制度细则
43、急危重患者抢救报告制度
44、危重患者管理制度（医院、科室）
45、仪器设备管理制度
46、抢救物品管理制度
47、患者告知制度
48、知情同意汇编
49、知情同意目录
50、患儿死亡处理制度
51、急诊首诊负责制
52、急诊抢救制度
53、急诊会诊制度
54、急诊病历书写制度
55、急诊查对制度
56、交接班制度
57、留观制度
58、特殊病人处置规定
59、急诊病人转运制度
60、急诊就诊常规
61、门诊首诊负责制
62、门诊会诊、转诊制度
63、门诊疑难病例讨论制度
64、门诊病历书写规范
65、门诊处方书写规范
66、疫情报告规定
67、传染病疫情信息的登记、报告
68、发热病人接诊制度
69、合理用药管理制度
70、《患者安全目标》用药安全制度
71、抗菌药物合理应用管理制度
72、抗菌药物临床应用实施细则
73、糖皮质激素临床应用细则
74、处方管理制度
75、实习医师管理制度
10、医护人员执业档案
（1）目录
(2）医院下发的相关文件
3）执业医师档案登记表
4）执业护士档案登记表
5）医护人员资格证与执业证复印件
6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）
11、院内文件及其他文件 管理行政文件 （包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件）
3）如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝
如：科室所独有的档案。
12、迎评工作档案
1）目录
2）实施方案、领导小组
3）动员大会资料
4）迎评工作分组
5）迎评办下发文件（按照时间顺序）
13、病区服务指南及出入院流程
14、科室年度工作计划及总结、与医院签订的各种责任书
二、科室教学、三基管理培训考核记录档案
1、三基管理培训考核记录档案
1）目录
2）医院下发的相关文件、科室考核奖惩办法及奖惩结果
3）法律法规培训记录及考核
4）三基培训计划，笔试、技能考核记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）
5）业务培训记录与考核表
6）职能部门的监管记录
7）科室的持续改进记录
2、临床教学管理档案
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）临床教学管理制度
4）科室对进修生、实习生教学计划、培训、要求、考核
5）进修生、实习生讲座
6）教学总结
3、住院医师规范化培训大纲
三、科室人才培养管理工作
1、科室后备人才培养计划
2、科室外出进修、培训计划
3、科室继续教育学分登记表
4、科室人员获奖及论文发表情况
5、个人外出进修总结汇报
6、各种培训记录及复印件
四、科室业务管理工作
1、临床讨论记录档案
1）《术前讨论记录档案》
（1）目录
（2）医院下发的相关文件
（3）术前讨论记录本
2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》
（1）目录
（2）医院下发的相关文件
（3）疑难危重病讨论记录本
（4）住院超过30天患者上报记录
3）《死亡讨论记录档案》
（1）目录
（2）医院下发的相关文件
（3）死亡讨论记录本
（4）职能部门的监管记录
（5）科室的持续改进记录
2、会诊记录档案
1)《院外会诊记录档案》 医院下发的相关文件
（1）本科医师外出会诊
外出会诊登记表
（2）院外专家来院会诊
A、来院会诊登记表
B、会诊记录本
（3）职能部门的监管记录
（4）科室的持续改进记录
2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》
（1）会诊登记本
（2）会诊小结
（3）职能部门的监管记录
（4）科室的持续改进记录
3、交接班管理档案
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）主管医生变更交接记录登记本
4）科室交班记录本
5）护士交班记录本
6）职能部门的监管记录
7）科室的持续改进记录
4、单病种工作记录
1）单病种质量控制管理记录
（1）目录
（2）医院下发的相关文件
（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表
（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程
（5）单病种质量信息登记表
（6）职能部门的监管记录
（7）科室的持续改进记录
5、临床路径管理记录
（1）目录
（2）医院下发的相关文件
（3）临床路径小组成员及分工表
（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本
（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序
（6）变异和退出原因分析记录
（7）临床路径定期评估记录
（8）临床路径患者的入组率和入组完成率
（9）临床路径检测指标汇总表
（10）职能部门的监管记录
（11）科室的持续改进记录
6、科室双向转诊登记
7、出院病人管理记录档案
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）出院指导和随访登记本及资料
4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本
5）出院便民服务措施流程
6）每月出院病人满意度调查统计表
7）职能部门的监管记录
8）科室的持续改进记录
8、患者健康教育记录档案
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）住院期间开展的健康教育记录
4）出院后开展的健康教育记录
5）科室提供给患者的健康教育资料
6）职能部门的监管记录
7）科室的持续改进记录
9、传染病管理档案
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）传染病记录本，无漏报
五、科室医疗技术管理工作
1、医疗技术临床管理应用制度
2、《医疗技术及风险管理档案》
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）紧急情况下人员替代方案
4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程
5）科室高风险患者管理记录本
6）医疗技术管理报表（月报与年报）
7）科室的持续改进记录
3、《医疗技术准入管理记录》
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）二类以上技术准入申请书及批准文件
4）职能部门的监管记录
5）科室的持续改进记录
6）科室的一、二、三类技术目录
4、科室常见病临床诊疗常规、指南
1）目录
2）临床诊疗常规、指南
5、开展特诊疗项目介绍一览表
6、各种医疗技术操作规范
1）目录
2）临床诊疗操作规范
7、科室各级医师医疗授权档案
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）各级医师医疗授权表
4）各级医师处方授权表
5）各级医师手术授权表
6）各级医师操作授权表
7）一类医疗技术授权档案
8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表
9）职能部门的监管记录
10）科室的持续改进记录
六、医疗质量安全管理及持续改进记录档案
1、目录
2、医院下发的相关文件、科室质量管理和持续改进方案标准
全国疫情中高风险地区名单一览表3、医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工
4、科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结
5、科主任质控手册
6、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录
7、职能部门的监管记录
8、科室的持续改进记录
9、科室常见危重疾病抢救预案和工作流程
10、“危急值”管理记录档
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录
4）科室常见的“危急值”危急值表
5）科室“危急值”登记本
6）职能部门的监管记录
7）科室的持续改进记录
11、《药品管理记录档案》
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）抗生素的管理记录
（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责
（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（分级管理）
（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录
（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录
（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2015年起）
发布评论