昆山市幼儿个人健康信息表
（2021年8月版）
亲爱的同学：     
您好！为防控新冠肺炎，保障健康安全，请您如实在下面的信息排查表选项的“有”或“无”、“是”或“否”上打“√”，并认真填写好《14天健康监测记录表》。开学时，所有学生凭《个人健康信息表》、绿健康码，体温测量正常后方可进入校园。此表请于返校当天交班主任。
（一）疫情防控信息排查表
序号
项目
学生本人
家庭共同居住人员
1
是否是新冠肺炎确诊病例或无症状感染者
□是  □否
□是  □否
2
有无与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有相关密切接触史
□有  □无
□有  □无
3
28天内，有无国内中高风险地区旅居史
□有  □无
□有  □无
4
28天内，有无接触过国内中高风险地区来昆人员
□有  □无
□有  □无
5
28天内，有无（除澳门）地区旅居史
□有  □无
□有  □无
6
28天内，有无接触过（除澳门）地区来昆人员
□有  □无
□有  □无
7
14天内，体温是否正常
□是  □否
□是  □否
8
14天内有无干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退等不适症状
□有  □无
□有  □无
其它需报备和疫情防控有关的情况                                              
中、高风险地区名单可以从国务院网站查询，网址：v/yqfxdjcx/index.html
特别提醒：根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律规定，如果您隐瞒上述情况或者拒绝配合学校开展调查等处置措施的，将承担相应法律责任
（二）14天健康监测记录表
全国疫情中高风险地区名单一览表
日期
幼儿本人
家庭共同居住人员
近14天体温测量记录
有无干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退等不适症状
其他不适症状
近14天体温测量记录
有无干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退等不适症状
其他不适症状
早晨
傍晚
早晨
傍晚
8月17日
8月18日
8月19日
8月20日
8月21日
8月22日
8月23日
8月24日
8月25日
8月26日
8月27日
8月28日
8月29日
8月30日
本监护人对以上提供的疫情防控排查信息和14天健康监测记录的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
特此承诺！
学生签名：                  家长签名：       
      年    月    日