病史采集
1、简要病史：男性，66岁。咳嗽、发热10天，突发右侧胸痛1天急诊就诊。
要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
评分标准（总分15分）
1.现病史（10分）
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因：有无受凉、劳累（1分）。
②咳嗽：性质、音、程度，发生的时间和规律，加重和缓解因素。有无咳痰，痰的性状和量（2分）。
③发热：程度和规律，有无畏寒或寒战，加重或缓解因素（1.5分）。
④胸痛：具体部位、性质、程度，有无放射，加重和缓解因素（与呼吸及体位的关系）（1.5分）。
⑤伴随症状：有无心悸，有无头晕、头痛、意识障碍，有无咳嗽、咯血，有无腹痛及其它部位疼痛，有无肢体感觉及运动障碍，有无盗汗、乏力，有无咯血、呼吸困难（1分）。
（2）诊疗经过
①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片（或CT）（1分）。
②情况：是否用过抗菌药物，疗效如何（1分）。
（3）一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便情况及近期体重变化情况（1分）。
2.其他相关病史（3分）
①有无药物过敏史（0.5分）；②与该病有关的其他病史：有无慢性呼吸系统疾病病史，有无高血压、心脏病、糖尿病及肝肾疾病病史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好（2.5分）。
3.问诊技巧（2分）
①条理性强，能抓住重点（1分）；②能够围绕病情询问（1分）。
2、简要病史：女性，59岁。间断咳嗽、咳痰、痰中带血3年，咯血2天急诊就诊。
要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
评分标准（总分15分）
1.现病史（10分）
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因：有无受凉、劳累（1分）。
②咯血（痰中带血）：痰中带血的性状和量，本次咯血的急缓、性状、颜和量（1分）。
③咳嗽：性质；音、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素（1.5分）。
④咳痰：痰的性状和量，有无异味，有无季节性，加重或缓解的因素（1.5分）。
⑤伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛，有无心悸、晕厥、呼吸困难，有无其他部位出血，有无下肢水肿（2分）。
（2）诊疗经过
①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片（或CT）、支气管镜（1分）。
②情况：是否用过抗菌、止咳、祛痰及止血药物，疗效如何（1分）。
（3）一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便及近期体重变化情况（1分）。
2.其他相关病史（3分）
①有无药物过敏史（0.5分）；
②与该病有关的其他病史：有无幼年呼吸道感染病史（麻疹肺炎、百日咳等），有无
、心脏病、糖尿病及血液病病史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好，婚育月经史。（2.5分）。
3.问诊技巧（2分）
①条理性强，能抓住重点（1分）；②能够围绕病情询问（1分）。
病例分析
1、男性，28岁。咳嗽伴右侧胸痛10天，加重并活动后气促5天。
患者10天前无明显诱因出现干咳，伴右侧胸部疼痛，多于深吸气时明显，伴盗汗，无咳痰、咯血、发热。经“头孢呋辛”抗感染无效。5天前开始出现活动后气促，休息后可缓解，不伴喘息。自发病以来，精神、食欲正常，睡眠尚可，大小便未见异常，自觉体重有所减轻（未具体称量）。平素体健，否认传染病接触史，无外伤手术史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体：T37.3℃，P93次/分，R20次/分，BP118/71mmHg。全身浅表淋巴结未触及肿大，胸
廓基本对称，右侧呼吸动度减小，语颤减弱，右侧肩胛线第8肋间以下叩诊呈浊音，右下肺呼吸音消失，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心率93次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
辅助检查：血常规Hb128g/L，RBC4.68×1012/L，WBC7.0×109/L，NO.68，L0.28，Plt348×109/L，ESR70mm/h。肝肾功能未见异常。胸部X线片示右侧中等量胸腔积液。胸水常规示外观黄微混，Rivalta试验（+），细胞总数9.1×109/L，有核细胞数1200×106/L，单核细胞0.86。胸水ADA57U/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与原则写在答题纸上。
评分标准（总分22分）
1.初步诊断（2分）
右侧结核性渗出性胸膜炎（2分）（仅答出“结核性胸膜炎”得1.5分）。
2.诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（5分）
①青年男性，以咳嗽、胸痛为主要表现，伴盗汗、消瘦等结核中毒症状，抗感染无效（1分）。
②体检右侧肩胛线第8肋间以下叩诊呈浊音（1分）
③胸部X线片均提示右侧胸腔积液（1分）。
④血沉明显增快（0.5分）。
⑤胸水检查示渗出液，有核细胞分类以单核细胞为主，ADA>45U/L，Rivalta试验（+）（1.5分）。
3.鉴别诊断（3分）
①右侧类肺炎性胸腔积液（1.5分）；②右侧恶性胸腔积液（1.5分）。
4.进一步检查（5分）
①PPD试验（1分）。
②胸水细菌学检查，包括胸水涂片革兰染、抗酸染，胸水培养（2分）。助理医师资格证考试真题
③胸水脱落细胞学检查（0.5分）。
④胸水及血清癌胚抗原（CEA）检测（0.5分）。
⑤必要时胸膜活检（1分）。
5.原则（7分）
①休息，加强支持（1分）。
②积极胸腔穿刺抽液（2分）。
③按“早期、联合、规律、全程、适量”的原则行抗结核（3分）（仅答出“抗结核”得2分，“抗结核五项原则”每少答或错答1项扣0.5分）。
④定期复查血常规、肝肾功能和胸部X线片（1分）。
（第2题助理不考）
2、男性，72岁。反复咳嗽、咳痰、喘息16年，再发伴发热1周。
患者16年前无明显诱因出现咳嗽，咳白泡沫痰，喘息。无发热、心悸。此后上述症状反复发作，多以受凉、季节变化为诱因，每年累计发病时间约3个月，经抗炎、止咳、平喘等，病情可逐渐好转。1周前患者因受凉再发咳嗽，咳少量黄脓痰，轻微活动后即感喘息，伴发热，体温最高39.2℃。外院血常规示“WBC9.4×109/L，N0.92”。经抗感染后，体温降至37.0～38.0℃，但其他症状缓解不明显。本次发病以来，精神、食欲、睡眠差，需高枕卧位，大小便未见异常，体重无明显变化。平素体健，否认传染病接触史。吸烟50余年，20支/日，饮白酒约40年，100g/日。无遗传病家族史。