术
临床执业医师实践技能考试考点复习：骨髓穿刺术
适应证
1各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等。
2某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。
3长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。
4骨髓穿刺又可观察某些疾病的、疗效。
操作方法
1.穿刺部位选择①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1〜2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易
固定，操作方便安全;②髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄：此处骨髓含量丰富,当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。
2.体位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。
3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。
4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm,肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30〜40。角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。5.用干燥的20ml注射器，将内栓退出lcm,拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1〜0.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5〜6张，送检细胞形态学及细胞化学染检查。
6.如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2〜3ml注入培养液内。
7.如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。
8.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。
注意事项
1.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。
2.胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板
3.抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。
4.骨髓液抽取后应立即涂片。
5.多次干抽时应进行骨髓活检。
6.注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。
7.术前应作出、凝血时间、血小板等检查。
禁忌证
血友病患者禁作骨髓穿刺。
局部皮肤有感染、肿瘤时不可穿刺
注册会计师2020年《审计》考试复习辅导
【知识点】积极与消极的函证方式
注册会计师可采用积极的或消极的函证方式实施函证，也可将两种方式结合使用。
执业医师技能考试成绩什么时候出1.积极的函证方式
积极的函证方式又分为两种：
(1)在询证函中列明拟函证的账户余额或其他信息，要求被询证者确认所函证的款项是否正确。通常认为，对这种询证函的回复能够提供可靠的审计证据。但是，其缺点是被询证者可能对所列示信息根本不加以验证就予以回函确认。
(2)在询证函中不列明账户余额或其他信息，而要求被询证者填写有关信息或提供进一步信息。由于这种询证函要求被询证者做出更多的努力，可能会导致回函率降低，进而导致注册会计师执行更多的替代程序。
注意：
在采用积极的函证方式时，只有注册会计师收到回函，才能为财务报表认定提供审计证据。注册会计师没有收到回函，就无法证明所函证信息是否正确。
2.消极的函证方式
如果采用消极的函证方式，注册会计师只要求被询证者仅在不同意询证函列示信息的情况下才予以回函。
对消极式询证函而言，未收到回函并不能明确表明预期的被询证者已经收到询证函或已经核实了询证函中包含的信息的准确性。因此，未收到消极式询证函的回函提供的审计证据，远不如积极式询证函的回函提供的审计证据有说服力。
当同时存在下列情况时，注册会计师可考虑采用消极的函证方式
(1)重大错报风险评估为低水平;
(2)涉及大量余额较小的账户;
(3)预期不存在大量的错误;
(4)没有理由相信被询证者不认真对待函证。
3.两种方式的结合使用
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