案例分析
一，患者女,50岁，突发上腹部剧痛，并渐波及至全腹2小时，恶心，呕吐胃内容物1次来诊。体检:37.5℃，P118次
/分，BP14.3/9.33Kpa，急性病容，表情痛苦。腹平坦，腹
式呼吸消失，未见肠型及蠕动波，全腹肌紧张如板状，压
痛和反跳痛阳性，以上腹为著；肝脾触诊不满意，肝浊音
界消失；移动性浊音可疑，肠鸣音减弱。诊断性腹穿刺抽
岀含食物残渣的混浊液体约1ml。实验室检查：血白细胞计
数12×109/L，中性粒细胞87%。既往；十二指肠球部溃疡
史4年。
1，患者的初步诊断是什么？
答：患者初步诊断是十二指肠球部溃疡急性穿孔。
2，如需手术，术后应怎样护理？
答：(1)严密观察病情变化：密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、神志、肤、尿量、切口渗液情况。
(2)体位：术后取平卧位，血压平稳后取半卧位，减轻腹部切口张力，减
轻疼痛，有利于呼吸和循环。
(3)禁食、胃肠减压：注意妥善固定胃肠减压管，保持胃管通畅，观察引
流液颜；保持口腔清洁，做妤口腔护理；待患者肛门排气后及时拔出胃管。
(4)镇痛：术后适当应用止痛剂。
(5)输液、应用抗生素：维持水与电解质平衡，抗感染。
(6)腹腔引流管的护理：保持腹腔引流管通畅，注意观察引流液体的量、
颜。
(7)饮食护理：胃肠功能恢复后，停胃肠减压当天，可试行少量饮水，如
无不良反应，次日可给适量流质饮食，每日5~6次，每次100~200cm，顺利情况下，术后第5~6日可以开始改为半流质饮食，术后2周可以增加一些固体食物，主要是淀
粉和蛋白粉，应限制脂类食物的摄入。
（8）注意观察有无术后并发症。
（9）活动：护理患者术后早期活动，卧床期间每2小时翻身1次。
二，患者男,36岁，患糖尿病10年。昨天白天时患者出现高热，咳嗽，咳黄频，随后患者突然感到极度口渴、厌食、恶心、
呼吸加速，呼气有烂苹果味，晚上出现四肢厥冷、脉细速、
血压下降，随即意识不清，而急诊入院。
根据上述材料提供的信息，回答下列问题:
1.假如你是值班护士，对该患者首先考虑的诊断是什么?
答：患者极度口渴、厌食、恶心、呼吸加速，四肢厥冷、脉细速、血压下降，意识不清并出现呼吸加速，
呼气有烂苹果味，为糖尿病酮症酸中毒的表现。
2，应采取哪些护理措施？
答：(1)确诊酮症酸中毒后，应立即配合抢救。
(2)快速建立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正酮症酸中毒症状。
(3)遵医嘱运用正規胰岛素。小剂量胰岛素应用时抽吸剂量要正确，以减少低血糖、低血钾、脑水肿的发生。
(4)协助处理诱发病和并发症，严密观察生命体征、神志、瞳孔，协助做好血糖的测定和记录
(5)饮食护理：禁食，待昏迷缓解后改糖尿病半流质或糖尿病饮食。
(6)预防感染：必须做好口腔及皮肤护理，保持皮肤清洁，预防褥疮和继发感染，女
性患者应保持外阴部的清洁。
三，患者，女,32岁。间歇性发热，纳差，体温37.6~39.2℃，伴腕、膝关节酸痛1月余，体检：头发稀少、口腔有溃疡灶;
左膝及右腕关节局部红肿，压痛明显，但无畸形，实验室检查：尿蛋白(+)，血白细胞3.7×109/1,ALT 60U/L，红细胞沉降率45mm/h, LE细胞(-)，抗Sm抗体（+）
根据上述案例回答下列问
1，请分析该患者的护理诊断
答：护理诊断:(1)皮肤完整性受损：与疾病所致的血管炎性反应等因素有关。
(2)疼痛：慢性关节疼痛。与自身免疫反应有关。
(3)口腔黏膜受损：与自身免疫反应、长期使用激素等因素有关。
(4)潜在并发症：慢性肾衰竭。
(5)焦虑：与病情反复发作、迁延不愈、面容毁损多脏器功能损害等有关
2，请给出正确的护理措施。
答：护理措施:(1)密切观察病情。
(2)注意活动与休息：急性期及疾病活动期应卧床休息，缓解期可适当活动。
(3)做好皮肤护理：挂厚窗帘以免阳光直射，病室做紫外线消毒时安排患者回避。患者应避免在烈日下活动，必要时穿长袖衣裤，戴遮阳帽、打伞，禁忌日光浴。保
持皮肤的清洁卫生，可用清水冲洗皮损处，每日3次用30℃左右温水湿敷红斑处，忌用碱性肥皂，避免使用化妆品及化学药品，防止刺激皮肤。保持口腔清洁及黏膜完整，脱发的
患者应减少洗头次数，每周2次为宜，忌染发、烫发、卷发。
(4)预防感染:SLE患者抵抗力差，易发生感染。患者宜住单间，减少探视。
(5)药物护理：激素类药物勿擅自停药或减量，以免造成疾病“反跳”。非甾体类抗炎药胃肠道反应多，宜饭后服，因具有肾毒性，伴肾炎者禁用。抗疟药可引起
视网膜退行性病变，故应定期查眼底。免疫抑制剂毒性较大，需定期查血象、肝功能。
(6)饮食护理：饮食宜含高蛋白、高维生素、营养丰富、易消化的食物，避免刺激性食物。忌食舍有补骨脂素的食物，如芹菜、香菜、无花果等。肾功能损害者，应给予低盐饮食，适当限水，并记录24h出入量；尿毒症患者应限制蛋白质的摄入；心脏明显受累者，应给予低盐饮食；消化功能障碍者应给予无渣饮食。
四，患者女,36岁。急性淋巴细胞白血病。医嘱给予浓缩红细胞和血小板输注。在首先输注浓缩红细胞过程中，患者出现全身皮肤瘙痒伴颈部、前胸出现荨麻疹
根据上述材料提供的信息，回答下列问题:
1，首先考虑该患者出现了什么反应?
答：该患者出现了过敏反应。输血引起的过敏反应轻重不一，轻者表现为皮肤瘙痒、荨麻疹，可在局部或全身出现，也可出现血管神经性水肿，表现为眼睑、口唇水肿；严重者可因喉头水肿、支气管痉挛而导致呼吸困难，两肺可闻及哮鸣音，甚至发生过
敏性休克。
2，针对上述患者发生的情况，护士应该首先采取什么处理措施?
答：根据过敏反应的程度给予对症处理。轻度过敏反应，减慢输血速度，给予抗过敏药物。中、重度过敏反应，应立即停止输血，通知医生，根据医嘱皮下注射肾上腺
素或静脉滴注抗过敏药物。
五，患儿男,5岁，因一周来尿少，全身水肿入院。查体：神清，面部及全身水肿，为可凹陷性，心(一)肺(-)腹软，肝肋下1cm，血压90/60mmHg。化验：尿蛋白，红细胞1~2个/高倍视野；尿蛋白定量2.5g/24h；血浆白蛋白20g/L，胆固醇10.72mmol/L，血清补体正常。
根据上述材料提供的信息，回答下列问题
1.请写出本例的护理诊断(主要的三项)。
答：护理诊断:(1)体液过多：与血浆胶体渗透压下降有关;
(2)营养失调，低于机体需要量：与大量丢失蛋白质有关;
(3)有感染的危险：与机体免疫力下降及使用激素有关;
(4)有皮肤完整性受损的危险：与全身水肿、机体营养状况有关。
2.提出护理措施。
答：护理措施包括:(1)休息：水肿严重宜卧床休息;
(2)饮食管理：急性期限制钠盐摄入，采取低盐或无盐饮食，病
情缓解后不需限鼓供给适量优质蛋创蛋白质以每日2g/kg左右为宜。
(3)观察病情：注意尿量，记录入量定时测体重(2次/周)，观
察水肿情况及生命体征的变化;
(4)给予保护性隔离，以防交叉感染
(5)保持皮肤清洁，注意皮肤护理。阴囊水肿时可用丁字
带支托，侧卧时两腿间放置枕头，避免压迫。重度水肿时，避免肌内注射，以免引起注射部
位感染和深度脓肿;
(6)按医嘱给予药物，并观察有无药物不良反应;
(7)观察有无并发症出现，如感染、电解质紊乱，血栓形成
及肾上腺危象等。
六，患者男,18岁。在校学生，在打篮球时不慎扭伤脚跟，患处师发红发热，患者主诉疼。同学将其紧急送到医务室根据上述案例，回答下列问题:
1.针对该患者要做哪些紧急有效的处理?
答：软组织损伤早期，应用冷疗法，如使用冰袋、冷喷雾等方法可减轻局部组
织肿胀和疼痛。
2.请简述使用上述方法的原因。
答：冷疗的作用:(1)控制炎症扩散。冷疗可使局部血流减少、减慢，降低细
胞新陈代谢和微生物的活力，限制炎症的扩散。
(2)减轻疼痛。降低神经末梢的敏感性而减轻疼痛。
(3)减轻局部充血或出血。冷疗可使毛细血管收缩，血流量事业编体检不过的案例
减少，从而减轻局部组织的充血、出血。
(4)降低体温。
七，患者男,45岁，因反复发热1月余入院。患者1年来逐
新出现乏力、消瘦、低热、多汗并伴有头暈，未去医院诊治。最近1个月来，先有咳嗽、鼻塞、打喷嘆等上感症状，而后
出现高热，体温达39℃曾用青霉素、链霉素等药物治，体温
下降后又回升，曾高达40℃，伴乏力、纳差。
体检:T39℃,P100次/分,R25次/分,BP120/76mmHg。精神萎靡，中度贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，无瘀点。全身浅表淋巴
结未触及，胸骨下端明显压痛。心肺检查阴性。肝肋下2m,
质中；脾助下6cm，质中，有明显压痛。其他无异常。实验室
检查：红细胞2.6×1012/L，血红蛋白65g/L，白细胞
4.6×109/L，血小板计数76×109/L，见幼稚白细胞(以中幼及
晚幼为主)
根据上述材料提供的信息，回答下列问题
1.患者有哪些主要护理诊断?
答：护理诊断:(1)疼痛：脾胀痛与脾大、脾梗死有关。
(2)活动无耐力与虚弱和贫血有关。
(3)营养失调：低于机体需要量
2.使用白消安、靛玉红、ɑ-干扰素对该患者进行化学有可能发生的不良反应有
哪些？护理时要注意什么?
答：白消安的不良反应：骨髓抑制、血小板或全血细胞减少及皮肤素沉着、阳痿、停经。
靛玉红的不良反应：腹泻、腹痛、便血等一千扰素的不良反应：发热、恶心、纳差、血小板减少、肝功能异常。
白消安用药前要向患者说明不良反应，用药期间常复查血象，不断调整剂量;
靛玉红使用时要慎重，注意观察患者的大小便性质；ɑ一干扰素用药应定期检查血象和肝功能。
八，患者男,70岁。因糖尿病、阿尔茨海默症入院。今
晨进食油条、豆浆时，突然面发绀，继而倒地、抽搐，意识