2021年4月第28卷第7期
·余振球谈高血压·省级高血压专科联盟建立与管理建议
余振球　贵州省高血压诊疗中心　贵州医科大学附属高血压科
高血压是心血管疾病最主要的危险因素，已成为威胁人民健康和生命的“隐形杀手”，而控制住高血压能减少心血管疾病的发生与发展。有效开展高血压的防治离不开大量的高血压防治人才，也离不开诊疗机构作为先进诊疗技术和人才培养的支撑平台。高血压专科联盟就是着力于人才培养、组织团结人才一起做好高血压防治工作的组织团体。其中省高血压诊疗中心（省中心）担当着人才培养的任务，组织大家召开座谈会研究解决问题，以此提高全省各级医疗机构的高血压诊疗水平，这样才能更有效地控制血压，为实现全民健康助力。
一、高血压专科联盟建立
按照大高血压学科概念，与高血压相关的疾病种类很多，医学各学科应从协同和关联的角度发现与诊疗高血压患者已存在的各种疾病。高血压诊治很特殊，既需要大中型医院专家学者的精心研究与诊治重症复杂患者，又需要基层医生诊疗大量的高血压患者，还需要上级医疗机构医生对下级医疗机构医生进行指导与把关，使患者自愿到基层医疗机构就医，实现基层首诊的目的。对于重症复杂患者，各级医疗机构要及时合理地把患者转诊到上级医疗机构，故要求双向转诊途径畅通。
（一）高血压机构的建立与工作开展
大中型医院建立专业高血压诊疗机构不仅是高血压防治人才培养的摇篮、特殊高血压患者诊疗的场所，还是进行和落实分级诊疗的必要支撑。
1. 省级专业高血压诊疗机构
包括省中心、省高血压研究所或三甲医院成立的高血压专科等。建议每省由省卫健委选定1个省级专业高血压诊疗机构，牵头建立省级高血压专科联盟。
（1）成立步骤。由省卫健委批准成立省中心，挂靠的省级三甲医院为此建立高血压专科，协助和配合省中心开展高血压诊疗工作。省中心建成后，要将其建成高血压人才培养基地、高血压医疗队伍培训中心，以此打破阻碍高血压分级诊疗的桎梏。省中心作为高血压防治知识的传播中心，解决本省高血压防治问题，惠及百姓；研究探讨高血压防治方案，为制定全省高血压防治政策提供依据；协助省卫健委指导各县级医院、乡镇与社区医疗机构开展高血压防治工作，也为全国推进高血压分级诊疗工作提供经验。
（2）省中心的早期工作。省中心边筹建边工作的思路，明确提出和落实了短期工作任务：① 抓好高血压诊疗知识的普及教育。利用远程会诊平台向全省基层医疗机构医生讲解高血压诊疗知识；组织承办高
血压分级诊疗学习班；组织全省范围内高血压分级诊疗学习班、培训班、学术活动、工作总结等；普及全省各地市（州）、县的二、三级医院业务院长，以及内科主任和心血管疾病诊疗专家参与培训学习。为落实省高血压分级诊疗学习班会议要求，省中心和各地市（州）卫健局联合举办各地区高血压分级诊疗学习班，普及各乡镇（社区）医疗机构、村卫生室的医生。② 开展全省短期（3个月）进修学习班。高血压诊疗工作实践性很强，学员参加高血压专科门诊和病房分管床位、写病历、教学查房等实践工作。③ 诊治大量的高血压患者。血压难以控制、血压波动大、重症、需鉴别继发性原因的复杂高血压患者等，需要到省级高血压诊疗机构诊治。高血压患者中存在很多早期心血管疾病，特别是无症状的，要求到高血压专科就诊，查出潜在的危险疾病，让患者得到及时诊治。专家要完成国家有关高血压防治的课题、指导研究生学习、探讨高血压防治方向等，也离不开临床实践。
2. 各地区高血压诊疗中心（科）的建立贵州省卫生健康委
各地市（州）高血压诊疗中心（科）可成为省中心的分中心，专业水平要求不仅硬件设施要达标，软件条件更要达到。硬件设备可参考省中心的要求。软件条件指高血压诊疗中心骨干专家可相对独立开展工作，从优秀高血压防治人才中选拔。分中心的工作任务范围与省中心相同，或承担、配合完成省中心的工作；根据本地区的特点和卫生部门领导的安排，开展高血压防治的相关工作。
3. 县级专业高血压诊疗机构
（1）意义。要培养一名县级医院的高血压诊疗骨干，需要先到省中心进修学习3～6个月，回来后不断实践，在上级医院的专家实际指导下才能独立开展工作。培养一名乡镇卫生院或社区卫生服务中心的高血压防治骨干，需要在县级医院进修学习3个月以上，且回去后不断学习，由县级专家指导工作，才能完成高血压诊疗任务。因此，县级医院专家承担带领和指导下级医疗机构的任务，县医院有义务和能力组建本县高血压防治医联体，承担高血压诊疗、预防和管理工作，把乡镇卫生院或社区卫生
25
中国乡村医药
服务中心带动后，其临床诊疗专家就有能力深入辖区村卫生室或社区卫生服务站指导高血压防治工作。
（2）工作流程。县医院或县中医院组建本县高血压专科联盟的工作流程和条件如下：① 院领导重视高血压防治工作，积极参加省级高血压专科联盟，并得到上级医疗机构的指导。② 选派骨干到省三甲医院高血压专科学习3～6个月，掌握高血压处理原则和方法，要求有很强的责任心、奉献情怀、组织能力与刻苦精神。③ 给业务骨干创造条件，包括相应门诊和住院床位的条件，配备高血压诊疗的实验室设备和技术人员。④ 骨干带动大家学习。骨干学习回单位后，带动并培训内科其他医生，再让他们分片指导乡镇卫生院或社区卫生服务中心工作，或来县级中心学习并保持联系。待医生掌握高血压诊疗的基本技术和技能后，再用同样方法培训、指导村卫生室或社区卫生服务站的医生。
（二）基层医疗机构高血压诊疗工作开展
严格来说，县级医院及乡镇与社区医疗机构都属于基层医疗机构。现在部分县医院和县中医院已建立了高血压专科，可按照规范诊疗高血压。还有大多数县没有高血压专科，甚至有的已建立高血压专科的县医院或县中医院，很多高血压患者仍分布在各科室诊疗。目前，我国90%以上的高血压患者还是由非专业高血压诊疗机构医生诊治，需明确基层医疗机构，特别是非专业高血压医生诊疗高血压的范围与任务。
1. 县级高血压诊疗机构
县级医院具备一定的医疗条件，内科医生也有一定的临床经验，诊治过程中能发现部分高血压患者，成为处理危重高血压患者的主力军。一般县级医院医生能解决绝大部分重症病例，工作重点是通过初步鉴别将少数疑难患者往上级医院转诊，为下级医疗机构医生提供技术指导和帮助，提高业务水平。对于全部被转诊或直接来县级医疗机构就诊的患者，按高血压专科要求进行系统检查，并深入采集病史和查体，排查各种继发性高血压和心血管疾病。对于各种复杂高血压患者，有针对性进行诊治，将少见的复杂病例转诊到省中心。
2. 乡镇与社区医疗机构
村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务站、社区卫生服务中心是发现高血压患者的主要场所，受医疗技术和条件的限制，这些医疗机构对重症和复杂高血压患者的处理能力较弱，离不开县级医院医生的指导。
（1）村卫生室与社区卫生服务站。这些机构医生负责测量全村或社区人员的血压，把具体情况记录在案，询问高血压患者简要病史，并给予防治指导，完成必要的健康生活指导和教育。初诊患者为单纯、轻度的原发性高血压，可在村卫生室诊治，如血压不能控制，及时转诊到上级医疗机构。绝大部分高血压患者需要及时转诊，包括有靶器官损害（特别是有心血管疾病、糖尿病或其他危险因素）、继发性高血压可疑证据、有高血压急症倾向（特别是有高血压急症发作史、顽固性高血压和血压波动大）、特殊人（如老年患者、患儿、妇女高血压）等。从上级医疗机构转回的高血压患者，按原诊治方案继续干预，并观察疗效。
（2）乡镇卫生院与社区卫生服务中心。详细询问患者病史和查体，给予系统或调整方案，处理原发性高血压，包括健康生活指导和合理药物。合理应用高血压患者的系统检查，包括乡镇卫生院或社区卫生服务中心可做的检查和利用县级医院设备完成的检查等。重视继发性高血压筛查，善于发现有倾向者并及时转诊至县级医院诊治。一旦发现有心血管疾病倾向，及时送县级医院确诊。对于心血管疾病发作要会现场紧急处理，包括确诊、留院观察和详细记录。对于从县级医院转回的患者，做好病情观察，帮助诊疗。
二、省级高血压专科联盟工作与管理
首先，有省、地市（州）专业高血压诊疗机构建立并具备工作条件的基础。其次，在各县级医院高血压专科成立，需具备以下条件：有相对独立的高血压诊疗单元，有开展高血压诊疗的基本条件，接受分中心单位的培训管理，至少有一名主治医生以上的医生在组长单位进修并有独立诊疗与组织管理工作能力，有院领导的支持。按各级医疗机构高血压诊疗任务分工合作，让居民自愿到基层首诊，让基层医疗机构合理向上级医疗机构转诊，让专业高血压诊疗机构能及时完成诊疗重症复杂高血压患者的工作。高血压专科联盟的建立将推动中国高血压防治事业的蓬勃发展。
（一）组织管理
1. 组成
组长单位资格：由省中心、高血压研究所或三甲医院高血压专科担任组长单位，是在全省有最高水平的高血压诊疗、研究、预防和教学的先进单位。原则上每省只能成立一个高血压专科联盟，省内所有三甲医院专业高血压诊疗机构都应参加、支持与配合组长单位开展高血压防治工作，并成为核心骨干。组长单位的权威专家牵头成立省级高血压专科联盟专家委员会，在高血压防治和诊疗规范制定上为省卫健委领导决策提供依据。各下级医疗机构依次作为上级医疗机构的成员单位。各成员单位做好充分准备，认定够条件后，向组长单位申请并接受考察，验收合格发
26
2021年4月第28卷第7期
聘书和挂牌。各级医院从事高血压诊疗相关的科室，如心内科、肾内科、神经内科、内分泌科等均为同级医院专业高血压诊疗机构的支持单位。
2. 工作开展
（1）组长单位。组长单位担当着高血压分级诊疗组织管理的职能，每年派专家指导各地区高血压诊疗中心1～2次，内容包括教学查房、病例讨论、学术讲座，对医疗文件进行检查考评；承担组员单位重症复杂患者的转诊和会诊工作；专家对于学术难点、热点问题组织专家讨论，明辨是非；遇到高血压防治最新进展、新方法和自己总结的新经验时，及时推广到各医疗机构。
（2）各地区高血压诊疗分中心。每半年派专家指导各县级医疗机构高血压科或高血压诊疗单元工作2次以上，内容包括教学查房、病例讨论、学术讲座、检查考评医疗文件；承担组员单位重症复杂患者的转诊和会诊工作。
（3）各县级医院高血压科或诊疗单元。各县级医院作为落实高血压分级诊疗的主力，每季度派专家到各乡镇卫生院或社区卫生服务中心指导工作1～2次，帮助他们解决难题，检查高血压病历管理资料，承
担高危、极高危高血压患者的会诊和转诊工作。下基层工作的内容主要包括教学查房、病例讨论、学术讲座、考察讲评医疗文件等。县医院为乡镇卫生院与社区卫生服务中心的复杂急重症高血压患者提供转诊渠道，同时研究制定县域内高血压防治策略和规程，接收下级医疗机构医生来培训学习，并进行考核和评估。
（4）组员单位。严格进行病历登记、质量管理，有问题及时向上级医疗机构请示报告，并接受上级医院专家的指导和建议，介绍本单位实际情况，解决存在问题。经培训后的乡镇卫生院和社区卫生服务中心医生在提高高血压诊疗技术水平后，能够独立开展本单位高血压防治健康教育、诊治并总结经验；指导村卫生室或社区卫生服务站进行高血压防治工作；遇有重症复杂患者请县医院专家会诊或转诊；参与县医院关于高血压防治的科研项目，得到学术支持等。
3. 技术管理
按《中国高血压防治指南》精神指导工作。临床诊疗标准按《中国高血压分级诊疗指南》《高血压科疾病诊疗规范》《县医院高血压诊疗规范》《乡村与社区高血压防治规范》等执行。遇到有重要进展、难点、热点及时组织核心专家讨论并提供参考建议。
（二）考核与评价
1. 权利、义务
（1）组长单位。组长单位为联盟技术管理机构，是患者诊疗过程的上级医疗机构，在本省市、自治区卫生行政部门领导和督促下行使管理权力，为下级医疗机构高血压处理存在难点患者提供方便转诊途径，研究制定本地区高血压防治策略和规程，接受下级医疗机构医生的培训与考评，并有向省行政管理反映的权利。组长单位还要与国家卫健行政部门领导联系，制定相关法律法规，组织编写规范教材，审批各高血压专科联盟的骨干单位，定期考核并检查，提供技术支持与保障，同时与宣传媒体合作，推广高血压防治技术。
（2）组员单位。组员单位选派优秀医生到组长单位接受培训，提高诊疗水平，能独立开展高血压防治、健康教育，指导患者及下级医疗机构工作并总结经验。重症复杂患者及时得到组长单位专家会诊、指导和转诊。组员单位还参与组长单位的科研项目，得到学术支持。
2. 风险规避与安全保障
任何愿意加入某一高血压专科联盟组织的组长和组员单位应进行补充说明，并双方签字。高血压患者首次就诊应到所在地的医疗机构，首诊医生为责任医生。复杂与疑难患者宜在当地诊疗，待病情稳定后考虑转诊，并与上级医疗机构取得联系，转诊途中患者安全由送诊单位负责；患者到上级医疗机构后，按约定承诺保证及时就诊、住院接受。重症患者按就地抢救的原则，乡镇与社区医疗机构及时与县级医院急救中心联系，由县级医院决定是否转诊。
3. 高血压分级诊疗考核目标
高血压分级诊疗工作开始后，省卫健委组织、指挥考核与评价工作的实施。组长单位与分中心单位执行、落实考核与评价任务。各地区高血压诊疗中心既要接受组长单位的考核与评价，又要执行与落实对下级医疗机构的考核与评价。各县级医院和乡镇与社区医疗机构要接受考核与评价。考核期间，县卫健部门可派专人同去，不及格者需解释原因，表扬和奖励成绩优秀者。各地基层高血压分级诊疗工作应纳入考核县政府工作成绩中。
考核内容包括高血压的诊疗内容与高血压分级诊疗工作开展情况两方面。各级高血压诊疗中心对下级高血压诊疗中心及下级医院进行年度考核。如乡镇（社区）高血压防治中心要接受县级高血压诊疗中心的考核。考核工作讲求方便、容易进行。上级高血压诊疗中心组织专家团队对下级医疗机构进行一次教学查房就是高水平且实用的考核办法。
（收稿：2021-03-14）
（发稿编辑：陆　易）
27