姓名 | 年龄 | 性别 | 婚否 | 民族 | 相片 | |||||||||||||||
单位 | ||||||||||||||||||||
既往病史（本人如实填写） | 1、肝炎 2、结核 3、皮肤病 4、性传播性疾病 5、精神病 6、其他 受检者签字： | |||||||||||||||||||
五 官 科 | 裸眼视力 | 右 | 矫正视力 | 右 | 辨力 | 签名 | ||||||||||||||
左 | 左 | |||||||||||||||||||
听 力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 签名 | |||||||||||||||||
鼻 | 嗅 觉 | 鼻及鼻窦 | ||||||||||||||||||
面 部 | 咽 喉 | |||||||||||||||||||
口腔唇腭 | 齿 | |||||||||||||||||||
其 他 | ||||||||||||||||||||
外 科 | 身 高 | 公分 | 体 重 | 公斤 | 签名 | |||||||||||||||
淋 巴 | 脊 柱 | |||||||||||||||||||
四 肢 | 关 节 | |||||||||||||||||||
皮 肤 | 颈 部 | |||||||||||||||||||
其 他 | ||||||||||||||||||||
心电图 | 签名 | |||||||||||||||||||
胸部透视 | 签名 | |||||||||||||||||||
内 科 | 发育情况 | 签名 | ||||||||||||||||||
血 压 | mmHg | |||||||||||||||||||
心脏及血管 | ||||||||||||||||||||
呼吸系统 | ||||||||||||||||||||
神经及精神 | ||||||||||||||||||||
腹部器官 | ||||||||||||||||||||
其 他 | ||||||||||||||||||||
化验检查（附化验单） | 肝功能 | 其 他 | 签名 | |||||||||||||||||
体检结论 | 主检医师签字： | |||||||||||||||||||
体检医院意见 | 体检医院公章 年 月 日 | |||||||||||||||||||
备 注 | ||||||||||||||||||||
说明：1、体检前必须贴有本人1寸彩近照； 2、体检表中个人基本资料如实填写齐全； 3、体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）； 4、本表须A4规格纸张正反双面下载。 | ||||||||||||||||||||
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