附件3
健康管理信息采集表
            时间：  年  月  日
情
形
姓
名
健康排查（流行病学史筛查）
21天内国内中、高风险等疫情重点地区旅居 地（县（市、区））
28天内 旅居地（国家地区）
居住社区 21天内发生疫情
山东省学业水平合格考试①是
②否
属于下面哪种情形
①确诊病例
②无症状感染者
③密切接触者
④以上都不是
是否解除医学隔离观察
①是
②否
③不属于
核酸检测
①阳性
②阴性
③不需要
健康监测（自开学前 14 天起）
天数
监测
日期
健康码
①红码
②黄码
③绿码
早体温
晚体温
是否有以下症状：①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有
如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病
①是
②否
1
2
3
4
5
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7
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9
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11
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13
14
开学当天
9月6日
本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。
签字：                              ：