2011年山西省普通高校专升本考生                  思想政治品德考核及报考资格登记表
        市                            网报序号           
姓名
性别
出生年月
毕业学校
原所学专业
身份证号
思想政治品德考核意    山西省报考见
基层党组织（盖章）                     
                                  年  月  日 
报考资格审查意见
                    审查人签字                                                  年  月  日 
备注