乳腺外科病例讨论答案
病例及讨论 
招聘信息文字版本1、患者女性，59岁，2011年11月发现左腋窝肿大淋巴结，无其他脏器占位。穿刺病理示腺癌，考虑乳腺癌来源。雌/孕激素受体（ER/PR）、人表皮生长因子受体2（HER2）均为阴性。乳腺超声、钼靶X线、磁共振成像（MRI）示双乳无异常，余全身检查无异常。诊断：隐匿性乳腺癌，左腋窝淋巴结转移。
问题 对于腋窝淋巴结阳性并考虑为乳腺癌转移的三阴性患者，是否考虑新辅助化疗？ 
讨论要点 同意的理由是患者为腋窝淋巴结阳性的三阴性患者，所以考虑新辅助化疗；不同意的理由是患者乳房及腋窝病灶为可切除病灶，应尽快进行手术切除，同时这样做也可能到潜在的病灶。
主持专家点评 隐匿性乳腺癌患者的后续目前尚无定论。处理时应考虑现行证据和患者的意愿。经与患者沟通，给予其多柔比星+多西他赛（AT）方案新辅助化疗4个周期，结果腋窝淋巴结明显退缩，之后行左乳乳腺癌改良根治术。
2、患者女性，42岁，2011年3月接受左乳腺癌改良根治术。术后病理示左乳黏液癌（混合型），切面2.2 cm×1.8 cm，淋巴管癌栓（+），淋巴结未见转移（0/24枚）。免疫组化（IHC）ER强阳性（90%），PR强阳性（90%）、HER2阴性、增殖指数Ki-67表达90%。
问题 对于肿块偏大、Ki-67约表达90%的黏液癌，术后是否行辅助化疗？
招聘老师的信息在哪里看讨论要点 同意是因为考虑年龄、肿块大小、淋巴管癌栓及Ki-67情况；不同意是因为对ER、PR强阳性、HER2阴性黏液癌（组织类型良好）不考虑辅助化疗，推荐辅助内分泌。
主持专家点评 两年前大会对类似问题投票时就有约60%同意行辅助化疗。黏液癌组织类型良好，术后辅助化疗选择不受其他因素影响，而Ki-67对其预后价值也并不明确。因此根据现行指南和专家共识，对该患者术后不需行辅助化疗，只需行辅助内分泌。
3、患者女性，44岁，1年前发现右乳近胸骨处1 cm有肿物。2012年3月1日超声引导下穿刺活检结果示右乳乳腺癌。同期行MRI检查，结果示右乳内侧强化灶，乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）分级6级。3月16日，对患者行右乳乳腺癌保乳术+前哨淋巴结活检（S
陕西教育考试网LNB）。术后病理示浸润性小叶癌，低分化，癌组织侵及横纹肌组织，可疑脉管癌栓浸润，皮下组织见浸润性癌组织；腋窝SLN未见转移（0/1枚）。IHC检查示ER(++)、PR(+++)、HER2阴性、Ki-67 表达20%～30%。
问题1卫生资格考试成绩查询 对于此类分子指标良好的患者是否应行辅助化疗？
问题2 对于病变部位靠近体中线的乳腺癌患者，进行SLNB是否有意义？
杭州教育考试网登录入口问题1讨论要点 同意的理由是患者病变靠近体中线，接受保乳，有肌肉侵及，Ki-67表达高于15%，部分专家认为侵及肌肉属于Ⅳ期，更应积极化疗；不同意的理由是患者病变的范围、手术方式、侵及胸大肌、可疑脉管癌栓、Ki-67等都不是决定是否行辅助化疗的重要因素。
主持专家点评 该患者虽然有胸大肌侵及，但也不应属于Ⅳ期。由于患者病变部位特殊、有可疑脉管癌栓、不排除内乳淋巴结有转移，且Ki-67表达高于15%，可考虑给予其辅助化疗。
问题2讨论要点 同意是因为SLN是乳房的前哨，而不一定是肿瘤病变的前哨，SLN阴性本
身就是为了避免腋窝淋巴结清扫（ALND）；不同意则是因为病变部位接近体中线，进行内乳淋巴结活检或许更有意义。
主持专家点评 SLN是原发灶与腋窝淋巴结间的哨兵淋巴结，可根据是否存在SLN转移决定是否行ALND。
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4、患者女性，52岁，左乳肿物大小为 2.5 cm×2 cm，MRI示肿物大小为2.2 cm×1.8 cm。穿刺病理示浸润性癌，ER（++，50%～75%）, PR（++， 50%～75%），HER2（+）， Ki-67表达3%～5%。2011年12月2日对患者行左乳乳腺癌改良根治术。术后病理示浸润性导管癌，2.2 cm×1.5 cm，SLN微小转移癌（1/2枚）, 腋窝淋巴结未见转移 （0/23枚）。
问题 对于SLN微小转移的患者是否行腋窝淋巴结清扫（ALND）？
讨论要点 SLN微小转移是指大于0.2 mm但小于2 mm的转移灶；孤立肿瘤细胞是指单个肿瘤细胞或小细胞簇的最大直径不超0.2 mm。尽管同意者占45.95%，但现场点评专家认为可不行ALND。2011年《圣加仑早期乳腺癌专家共识》指出，ACOSOG Z0011研究中位随访6.3个月的结果显示，对临床腋淋巴结阴性，接受区段切除与切线全乳放疗者，即使其SLN阳性数目为1～2个，也可不行ALND，这对患者预后也未产生负面影响。放疗专家普遍认为，微小转移并不代表腋窝淋巴结转移，可以不按照腋窝淋巴结转移的要求行辅助放疗。