心内科病例3高血压病
姓名：卢玫 职业：职员
性别：女 工作单位：江宁雪花啤酒厂
年龄：32岁 地址：江宁东山镇上元大街763号1幢401
婚姻：已婚 供史者：本人(可靠)
出生地：江宁 入院记录：2012年08月13日10时06分
民族：汉族 记录日期：2012年08月13日10时46分
主 诉：头昏三月
现病史：患者近3个月发作头昏不适，有时伴前额部胀痛，无头晕及恶心呕吐，无耳鸣视物旋转及意识障碍，无四肢麻木、抽搐及活动障碍，来我院就诊，多次（大于三次非同日）测血压升高，血压最高达180/110mmHg，诊断“高血压病”，口服“硝苯地平控释片（拜新同）3
0mg 每天一次”近两周 ，血压控制不稳，血压波动在150-165/90-100 mmHg。今再次来我院就诊，复测血压：（右上肢）160/90mmHg，（左上肢）150/85mmHg。查心电图：窦律，正常心电图。尿常规：正常。为求进一步诊治，门诊拟“高血压病”收住入院。病程中患者无畏寒发热及意识障碍，无咳嗽咳痰及咯血，无胸闷胸痛及气促，无心慌及黑蒙晕厥，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，双下肢不肿，无腹痛腹泻及黑便，平素食纳睡眠可，二便通畅。
系统回顾
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难史，无低热盗汗史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、黑蒙晕厥史。
消化系统：无恶心、呕吐、呕血史，无反酸、吞咽困难史，无皮肤黄染、慢性腹痛腹泻史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史，无血尿，排尿困难和颜面水肿史。
造血系统：无头晕、皮肤苍白、鼻出血、牙龈出血及皮下淤血史，无黄疸、淋巴结及肝脾肿大史。
内分泌与代谢疾病：无怕热、多汗、多饮、多尿、多食、消瘦史。
神经精神系统：无头痛、头晕、记忆力减退、语言障碍、瘫痪、抽搐史。无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
肌肉骨关节系统：无游走性关节痛、关节红肿和畸形史。无骨折、脱臼史。
个人史：出生并生活于原籍，否认“日本血吸虫”疫水及其他疫水、疫病区接触史，否认工业毒物、放射性物质接触史，否认性病、冶游史，否认烟酒不良嗜好。月经史：15 5-7/28-30 2012-08-12。适龄结婚。生育史：1-0-0-1，丈夫及子女均体健。
家族史：否认家族中有遗传性疾病、传染性疾病史。
体格检查
T：36.5 C P：86次/分 R：18次/分 Bp：160/90 mmHg
一般状况：神志清楚，精神可，发育正常，体形偏胖，自主体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜完整，无黄染及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：浅表淋巴结未扪及肿大。
头部：头颅无畸形，头发黑。
眼：眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，眼球运动正常，巩膜无黄染。角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射存在，调节反射存在。
耳：听力正常，外耳道无流脓，耳廓、乳突无压痛。南京市各大医院招聘信息
鼻：鼻形正常，鼻腔通畅，无分泌物，鼻翼无煽动，鼻窦区无压痛。
口腔：口唇红润，口腔黏膜无溃疡，牙齿排列整齐。咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，
甲状腺未触及肿大，未触及结节，未闻及颈部血管杂音。
胸部：胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽或变窄，胸壁无静脉曲张及压痛。
肺：
视诊 胸式呼吸，两侧呼吸运动对称，节律规整。
触诊 胸廓扩张度两侧对称，两侧语音震颤无异常，未触及胸膜摩擦感。
叩诊 双肺叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，双侧腋中线第8肋间，双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度6cm。
听诊 双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心：
视诊 心前区无异常隆起或凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧1.0cm,搏动范围直径约1.5cm。
触诊：心尖未触及抬举性心尖搏动，未触及震颤和心包摩擦感。心尖搏动位置同上。
叩诊 心脏相对注音界如下：
右侧（cm） | 肋间 | 右侧（cm） |
2．5 | Ⅱ | 3 |
2.5 | Ⅲ | 4 |
3 | Ⅳ | 7 |
Ⅴ | 8.5 | |
锁骨中线与前正中线之间距离为9cm，心界不大。
听诊 心率86次/分 ，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率86次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动征及击音。
腹部：
视诊 腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型和蠕动波。
触诊 腹软无紧张，无异常包块，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾未触及，Murphy征阴性，未触及液波震颤和振水音。
叩诊 无移动性浊音，肝浊音界存在，肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间，双肾无叩击痛。
听诊 肠鸣音存在，5次/分钟，未闻及腹部血管杂音。
肛门与直肠：无肛裂、肛脱、瘘管和痔疮。
外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱：弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。
四肢：无杵状指（趾）。
神经系统：四肢肌力、肌张力正常， 生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
BP：160/90mmHg,胸廓无畸形，肋间隙不宽，两侧呼吸动度一致，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，触无震颤，心界不大，心率86次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊未闻及病理性杂音。未闻及腹部血管杂音。双下肢不肿。
实验室检查及辅助检查
心电图：窦律，正常心电图。
病历摘要
患者卢玫，女，32岁，因“头昏三月”入院。患者近3个月发作头昏不适，有时伴前额部胀痛，多次测血压升高，血压最高达180/110mmHg，诊断“高血压病”，口服“硝苯地平控释片（拜新同）30mg 每天一次”近两周 ，血压控制不稳。
查体：T：36.5 C，P：86次/分，R：18次/分，Bp：160/90 mmHg。神志清楚，精神可，体型偏胖。胸廓无畸形，肋间隙不宽，两侧呼吸运动度一致，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸
音清，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，触无震颤，心界不大，心率86次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。未闻及腹部血管杂音。双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧巴氏征阴性。
实验室检查及辅助检查：心电图：窦律，正常心电图。
初步诊断：高血压病（3级，高危）
诊疗方案
1.入院后完善相关实验室检查：
血常规：正常。
尿常规：正常。
大便常规和隐血：正常。
生化:肝功能、肾功能及血脂：正常。电解质：钾3.3mmol/L。
甲状腺功能：正常。
全胸片：未见明显异常。
双肾血管彩超：双肾动脉未见明显异常。
心脏彩超：心内结构未见明显异常。
肾上腺CT平扫：左侧肾上腺内侧支稍增粗。
血浆醛固酮：正常；血浆去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素：正常。
2.方案
1）改善生活方式：a）减轻体重，尽量将体重指数（BMI）控制在＜25
b）减少钠盐摄入，每人每日食盐量以不超过6g为宜
c）增加运动：运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管适应调节能力，稳定血压水平
2) 药物控制血压：a）入院前：硝苯地平控释片（拜新同）30mg 每天一次。血压波动在140-165/90-100 mmHg
b）入院后：硝苯地平控释片（拜新同）30mg 每天一次， 缬沙坦80mg 每天一次。血压波动在120-138/75-88 mmHg
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