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医师执业注册健康体检表
体检医院名称：                                            体检日期：    年    月    日
姓    名
性 别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民  族
既往病史
家 族 史
外
  科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋  巴
四肢
肛  门
关节
泌尿生殖器
其  它
内
科
血      压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝
脾
医师注册查询入口
其    它
胸部X线透视
医师签字：
心  电  图
医师签字：
转  氨  酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳 疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽 喉
其 它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结  果：  1、健康良好          2、一般或较弱          3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
    1．心血管病          6．结核病
    2．脑血管病          7．糖尿病
    3．慢性呼吸系统病    8．神经或精神疾病
    4．慢性消化系统病    9．其它慢性病（具体）：
    5．慢性肾炎                               
                                           
体检医院盖章
 
      主检医师签字：                      填写日期：    年    月    日
注 
册机关意见
                                             
注册机关盖章
                                          填报日期：    年    月    日
   
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
    2．体检后此表交注册机关。
    3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。