同学们：你们好！
我们正在做一项有关四川省青少年心理状况的调查，此调查的目的是为更好地制定保护青少年身心健康的政策和措施提供参考依据，并帮助你们健康快乐成长。
感谢你为我们提供有关你心理状况的信息。
为了你和你的同龄人现在和将来的健康，让我们共同合作做好这份问卷。
四川省精神文明办公室
四川省未成年人心理健康相关行为调查研究组
填写说明：
1. 不必在问卷上写自己的姓名。
2. 答案与成绩无关，同学间不必商量。
3. 不必费时斟酌，你的最初反应是最真实的。
4. 请根据自己的真实体验进行回答。
5. 你的回答是保密的，老师和家长不会知道你的答案。
6. 如无说明“可多选”，答案只有一个。
7. 对于填空题，请在“ ”线上写出相关信息。
8. 对于选择题，请在你选定的答案标号涂“●”。如：
问题为：“我是一名小学生” ①是 ②不是
如答案选“①”，请将①后面的“○”涂为“●”。
四川省精神文明办公室
四川省文明办未成年人心理健康相关行为调查研究组
一、基本情况
1.性别：①男 ②女
2.出生日期： 年 月
3.年级:①五年级 ②六年级
4.民族：①汉族 ②回族 ③满族 ④藏族 ⑤维吾尔族⑥其他
5.你父亲的最高学历：
①文盲 ②小学 ③初中 ④高中（或中专） ⑤大专
⑥大学及以上 ⑦不清楚
6.你母亲的最高学历：
①文盲 ②小学 ③初中 ④高中（或中专） ⑤大专
⑥大学及以上 ⑦不清楚
7.父母现在的职业，例如：公务员、工人、教师、警察、军人、务农、经商、待业……
父亲的职业： 母亲的职业：
8. 你的家庭总体月收入为：
①1000元以下 ②1000-3000元 ③3001-8000元 ④8000以上 ⑤不清楚
9. 从小到大，长期与你生活在一起的家庭成员包括哪些人（可多选）？
①祖父母（或外祖父母） ②父亲 ③母亲 ④继父
⑤继母 ⑥兄弟妹 ⑦其他
11. 与同班同学相比，你认为自己的学习成绩如何？
①差 ②中等偏下 ③中等 ④中等偏上 ⑤好 ⑥不好说
二、心理状态相关情绪、行为
12.在过去的12个月里，你曾感到孤独吗？
①从不 ②很少 ③有时 ④经常 ⑤总是
13.在过去的12个月里，你是否感到心情不愉快？
①从不 ②很少 ③有时 ④经常 ⑤总是
14.在过去的12个月里，如果你感到心情不愉快，常常是因为：
①学习压力 ②成绩问题 ③朋友关系 ④和父母的关系
⑤和老师的关系 ⑥其他
15.在过去的12个月里，你是否有失眠的情况？
①从不 ②很少 ③有时 ④经常 ⑤总是
17.在过去的12个月里，你是否有过自杀的念头？
a.有 ①是 ②否
b.有，并做过一些自杀的计划 ①是 ②否
c.曾采取措施试图自杀 ①是 ②否
18.在过去12个月里，你是否想到过离家出走（无父母准许情况下，离家24小时或以上）？
a.曾经想过 ①是 ②否
b.尝试过离家出走 ①是 ②否
19.四川省公务员你是在否在没有医生或父母指导下，使用过药物？ ①是 ②否
20.你上网的目的主要是（可多选）？
①我从没有上过网 ②收发 ③玩游戏
④聊天（聊天室、QQ等） ⑤参加BBS论坛、社区、讨论组
⑥查阅学习资料 ⑦浏览新闻或其他信息
⑧下载软件 ⑨多媒体娱乐（歌曲、VCD、FLASH等）
⑩宣泄情绪 其他
21.你是否参加过类似赌博的娱乐性活动（用金钱、或其他物品作为赌注）？ ①是 ②否
22.在过去的12个月里，你是否看过情书籍、音像制品（电影、录像、DVD、图片等）？ ①是 ②否
23.是否从学校接受过有关青春期知识的教育？
①有 ②没有
24.过去一年内，你有特殊意义的异性朋友吗（指曾经单独约会过）？ ①有 ②没有
25.如果遇到困难，你通常会向谁求助？
①父亲 ②母亲 ③老师 ④同学 ⑤祖父母（或外祖父母）
⑥陌生人 ⑦其他
26.在过去一个学期里，你受到过以下何种形式的欺辱？
a.被恶意取笑 ①从未 ②偶尔 ③经常
b.被索要财物 ①从未 ②偶尔 ③经常
c.被有意地排斥在集体活动之外或被孤立
①从未 ②偶尔 ③经常
d.被威胁、恐吓 ①从未 ②偶尔 ③经常
e.被打、踢、推、挤或关在屋里 ①从未 ②偶尔 ③经常
f.有人对我开情玩笑或做情动作 ①从未 ②偶尔 ③经常
g.因为我的身体缺陷或长相而被取笑 ①从未 ②偶尔 ③经常
27.在过去一个学期里， 你上学时感到安全没有保障吗？
①从不 ②很少 ③有时 ④经常 ⑤总是
28.在过去一个学期里，你有几次与他人（1人或多人）动手打架？
①0次 ②1次 ③2-3次 ④4-5次 ⑤6次或更多
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