医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构名称:                                  （章）
设置单位（人）:                                （章）
法 定 代 表 人 :                              （章）
（主要负责人）
登 记 号    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
批准文号                      字（      ）第    号
申请日期                      年      月      日
   
醴陵市卫生和计划生育局制
医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称：
开业日期    年  月
医疗机构第二名称：
登记号(医疗机构代码)：
设置审批机关：                        设置审批文号：
经营性质：⑴营利性⑵非营利性(政府办）⑶非营利性(非政府办)（  ）
设置单位：                          组建负责人：
机构类别：                          机构级别：
所有制形式  ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它    （  ）
隶属
关系
⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇)属 ⑻村属 ⑼其它                （  ）
执业医师电子化注册系统主管单位名称：
服务对象：  ⑴社会⑵内部⑶人员⑷社会 + 人员    （  ）
医疗机构地址：
网址或：
电话
传真
法定代表人
姓名        性别□男□女
主要负责人
姓名        性别□男□女
出生日期：  年  月  日
出生日期：      年    月  日
职务        职称
职务          职称
最高学历    专业
最高学历          专业
占地
面积        M2
建筑
面积        M2
绿化率
（%）
建筑面积中
业务用房面积    M2
注册资金：
万元
资金总计：
          万元
固定资金：
        万元
流动资金：
万元