医保医师+临床医师=转变后的临床医师
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作者：符美玲、陈登菊、肖明朝
全民医保时代给医保监控体系提出了更为严格的监管要求。医保服务医师制度的建⽴将医保监管对象从医疗机构延伸⾄医务⼈员，是健全综合监管体系、加强医保监管的重要⽅式⼿段。临床医师需要从思想观念、⾏政管理部门、服务规范、诊疗⾏为审核依据、沟通对象及内容、信息平台的使⽤、加强处⽅权限的管理等⽅⾯实现医保医师⾓⾊的转变，才能更好地做好医保医师服务。此外医院医保管理应做好相应配套措施，医保经办部门应不断完善医保服务医师制度，健全医保监管体系。
随着我国医保制度的建⽴与不断完善，我国已经进⼊全民医保时代。医保基⾦的可持续化发展与民⽣密切相关，医保监管的体系建设和实施⼿段越来越得到关注与重视。2014年8⽉⼈社部发布《关于进⼀步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》，意见中强调要“将监管对象延伸到医务⼈员”。医保对医疗机构的监管进⼀步前移⾄医疗机构医师层⾯，可有效减少医疗保险违规现象的发⽣，保障参保⼈员权益、维护医保基⾦安全、推进深化医改。
⾯对严格的医保监管，医院医保管理⾯临严峻的挑战，其重要性也⽇渐凸显。探索医院医保的精细化管理，运⽤科学管理⽅法加强医疗机构的内部管理，提⾼医保医师的⾃我约束与⾃律能⼒，是医院平衡⾃⾝发展与医保关系的有⼒举措。⽽临床医师如何实现⾓⾊转变，更好地胜任医保医师是必须思考的⼀个问题。
医保服务医师的定义执业医师电子化注册系统
医保服务医师，也称医保协议医师，是指医保协议医疗机构中为参保⼈提供医疗服务的执业医师。实⾏医保服务医师管理，是医保将监管对象从医疗机构向医务⼈员延伸的重要措施。构建医保服务医师制度旨在维护基本医疗保险运⾏秩序和基⾦安全，规范医保就医诊疗⾏为，促进医保诚信体系建设。
构建医保服务医师制度的必要性
是健全综合监管体系、加强医保监管的重要⽅式⼿段
我国医疗保险起步较晚，其发展初期⼯作重点主要为构建我国医疗保险制度及扩⼤医保的覆盖⾯。随着全民医保制度的建⽴，医保体系“重经办、轻监管”的问题⽇趋凸显，医保监控体系建设滞后，经办机构因同时兼顾经办、监管的双重职责，未能充分发挥监管的作⽤[4]。医保服务量剧增，医保监管的风险也不断加⼤，医师层⾯出现的违规、违法、不合理的医疗服务⾏为也不断增多。医保服务医师制度
的建⽴即是为防控医保风险，从源头上遏制医疗服务不规范⾏为的有⼒举措，有利于健全我国医保综合监管体系，是加强医保监管的重要⽅式⼿段。
促进医保协议医疗机构强化对科室及医师的监管
全民医保制度的建⽴使医保基⾦的安全和可持续发展成为社会关注的焦点，医保经办机构采取了多种措施加⼤了对医保协议医疗机构的监管⼒度，如总额考核指标、引⼊第三⽅机构（保险公司）审核、智能审核监控系统等。传统的医保监管仅仅将责任落实到医疗机构[5]，医院医保管理也仅限于医院、职能部门、临床科室三级层⾯管理。⽽医疗机构对医⽣，本⼈的处罚则由医疗机构各⾃确定，依赖于科室、医师对医保的重视度，即便处罚到医师本⼈，也仅局限于医保拒付违规⾦额、处以罚⾦等，因没有涉及到医⽣处⽅权限、职称评审等涉及诊疗⾏为的切⾝利益⽽难以起到实质性的触动。引⼊医保服务医师制度，将医师监管考核同时纳⼊医疗机构考核，是强化医疗机构管理的切⼊点，促使医疗机构必须将三级医保管理继续深⼊到医师管理层⾯。
增强医师⾃我约束意识
医保服务医师制度的构建使医保经办机构对医疗⾏为的监管由对医疗机构的监管进⼀步前移⾄对提供医疗服务⾏为的医师的监管，是医保由⾯到点的精细化管理的转变，对提⾼医保管理⽔平有重要的促进作⽤。医保服务医师制度通过信息化管理平台，对医师的执业信息、诊疗⾏为进⾏直接监控、提醒
、考核等管理[6]，使医疗机构的各项诊疗⾏为落实到⼈，增强了医师的⾃我约束意识，促进其积极主动学习各项医保规定与管理的法律法规，规范⾃⾝诊疗⾏为，从⽽提⾼医疗
增强了医师的⾃我约束意识，促进其积极主动学习各项医保规定与管理的法律法规，规范⾃⾝诊疗⾏为，从⽽提⾼医疗机构医疗服务质量与安全，也进⼀步提⾼了医保基⾦的使⽤效率。
提⾼医师主动参与医院医保管理的积极性
原有的医保管理考核体系仅对医保协议医疗机构进⾏考核，即是医疗机构也仅仅将指标落实到临床科室，极少医疗机构会对医师进⾏考核。医⽣没有控制医疗费⽤的主动性，⼤处⽅、过度医疗、药物滥⽤等不规范医疗⾏为造成医保基⾦⼤量不必要的损失。实施医保医师制度后，医保经办机构可直接对医师的医疗⾏为进⾏量化考核，根据考核结果进⾏奖励和惩罚，并影响其执业及职称晋升等切⾝利益，提⾼了医师的主⼈翁意识，使医师主动参与到医保过程管理中，履⾏其在医院医保管理中的责任和义务，对⾃⾝医疗服务⾏为进⾏规范，避免过度医疗与道德风险[7]。
对医师服务⾏为监管的连续性增强
医保医师制度的建⽴使得医师的⾏为不仅仅是⾪属于医疗机构，也与⾃⾝的医保档案相关，即医师完全对⾃⼰的医疗⾏为负责，即使变更了执业地点也能随时对历史医疗服务数据信息进⾏查询，避免了医疗服务者逃避医保处罚有机可趁，加强了对医师服务⾏为监管的连续性。
医保服务医师制度的主要监管⽅式
当前，各地医保服务医师制度的主要管理内容是通过建⽴医保服务医师资格的准⼊与退出制度，将医师的医疗⾏为同医保经费的使⽤资格挂钩，即医保对⽆医保服务医师资格的医⽣所进⾏的诊疗⾏为不予报销。医保服务医师的准⼊资格获得相对简单，但对获得准⼊资格医师的服务管理较为严格，⽐如违规次数、违规性质、对社保基⾦或参保患者造成的损害进⾏量化考核，严格扣分及惩罚标准，如警告、暂停、终⽌医保医师服务资格、及相应年限之内不予续签服务协议等，通过对医保经费使⽤资格对医师进⾏制约，引导医师形成良好的服务习惯和费⽤控制意识。
医师从单纯的临床医师到临床医师、医保医师双重⾝份的转变
思想观念的转变
医师思想观念的转变是关键。数据显⽰，我国参保居民已经超过13亿。⾯对如此庞⼤的医保服务⼈，在实施社保服务医师管理制度后，如果医⽣不加⼊社保医师服务体系，未能及时转变⾃⾝⾓⾊，导致医保医师资格未及时登记或因违规被取消，将没有权限为参保⼈员服务，临床医师估计也难有⽤武之地。从单纯临床医师到临床医师、医保服务医师双重⾝份，医师⾸先必须在思想上引起⾼度重视，按照医保相关规定，提交申请及相应准⼊资料，通过经办机构的培训考核，积极取得医保服务医师资格；树⽴学习医保、重视医保的意识，及时实现相应⾓⾊的转变，才能更好适应医保医师制度的
发展。
医保服务医师制度建⽴后，医保部门对费⽤的监管也会逐步落实细化到医师，通过⼤数据分析及智能监控软件对长期不合理诊疗、费⽤超标异常的医师加强监控和管理，因此医保服务医师除了不断提⾼⾃⾝业务⽔平之外，也应关注医保的各项指标，⽐如医保报销率、患者⾃费率、次均费⽤等，主动学习应对措施，并积极参与到医保指标管理中来。
⾏政管理部门的转变
医保服务医师制度实⾏后，医师将直接接受卫⽣部门、医保部门的双重管理。临床医师医疗服务的⾏政主管部门为卫⽣部门，其主要负责执业医师资格的考核审批、执业地点的注册及变更、职称的考核评定，并对医疗服务的技术性和有效性进⾏监管，其关注重点是医疗服务的质量和安全。随着我国医疗保险制度的建⽴与发展，医保部门成为了卫⽣服务与⽀出的主要购买⽅，也是医保服务医师的⾏政主管部门。相⽐卫⽣部门，医保部门更加关注医保基⾦的安全与合理使⽤，医疗⾏为是否必须、是否合理、是否有效，同时是否兼顾了效率。为了保证基⾦的可持续发展，医保部门还可以通过改⾰医保⽀付⽅式、拒付违规费⽤等经济⼲预⽅式引导规范医疗机构及医疗服务者。医保部门对医师的直接监管，有利于规范多点执业医师的诊疗⾏为，医师的个⼈档案信息将同时在卫⽣部门、医疗机构及医保部门三⽅进⾏登记管理，即使变更执业地点，其诊疗⾏为仍将纳⼊医保部门的监管，提⾼了医保监管的连续性，有助于医师执业性质由原来的
从“单位⼈”向“社会⼈”、“⾃由⼈”的转变。
服务规范的变化
临床医师诊疗规范主要是根据疾病的诊疗指南，临床路径等疾病专业基础知识，⽽医保服务医师服务规范除疾病专业基础知识以外，还需严格把握医保政策，遵循医保服务的各项规范，如核实医保患者⾝份、为患者推荐和优先使⽤医保⽬录内的药品及诊疗项⽬、履⾏医保各项告知义务等。医保政策调整变化频率较快，医保服务规范随之变化，因此医保医
录内的药品及诊疗项⽬、履⾏医保各项告知义务等。医保政策调整变化频率较快，医保服务规范随之变化，因此医保医师必须加强医保政策和相关规定的⾃我更新和学习培训，才能做好医保患者服务、避免医保拒付和不必要的失误。
诊疗⾏为审核依据的变化
医保服务医师应该详细了解医保对诊疗⾏为的各项审核依据。⽬前医保的审核依据主要分为四类：（1）国家及地⽅卫⽣⾏政部门颁发的各项规定，（2）国家及地⽅的物价规定，（3）医保药品及诊疗⽬录，（4）医保服务协议、⽂件及各项医保规定。其中临床医师对卫⽣⾏政部门颁发的各项规定⽐较熟悉，如处⽅管理办法、抗菌药品临床应⽤管理办法、电⼦病历应⽤管理规范等各项法律法规、规定
⽐较熟悉，⽽医保医师更加加强其他三类规定的学习和掌握，积极参加医保部门的宣传、教育、培训，提⾼对各项规定的理解、执⾏，才能在不违反规定的前提下，做好医保诊疗服务。
沟通对象及内容的改变
临床医师沟通对象为患者及家属，沟通内容主要是对疾病诊疗⾏为的交流。医保服务医师还应和患者及家属就医保报销政策、个⼈负担等情况就⾏沟通。此外，在医保监管的过程中，医保服务医师应配合医院医保部门及时与医保审核⼈员及经办机构加强沟通，结合临床实际情况对不合理拒付及扣款进⾏申诉，必要时应充分发挥各专业医师协会的作⽤，协助医保经办机构对不明确、不合理、不符合医疗发展的医保政策进⾏修订。
操作软件及信息平台的转变
临床医师要熟悉掌握医师的操作信息软件，以便更好开展医疗⾏为；医保服务医师不仅要掌握医疗⾏为的操作系统软件，还应熟悉医院的各项医保查询、提醒、统计分析的信息软件，以便更好掌握政策规定、及时规范医疗⾏为，充分利⽤信息化平台进⾏⾃我约束、⾃我管理。
其他
医保医师还应该加强本⼈处⽅章、⼯号密码的管理，避免因他⼈盗⽤对⾃⼰医师资格造成不必要的影
响；及时向医保机构报告医师职称、执业地点变更的信息，以便医保医师信息与实际相符。
关于建⽴医保服务医师制度的⼏点思考
医院医保管理配套措施
加强医保医师的管理，医院还应配套相应的医保管理措施：（1）构建医院医保精细化管理体系，形成医院、职能部门、临床科室、临床医师四级管理体系；（2）加强院内医保医师政策的培训学习；（3）充分利⽤院内信息化平台，加强对医疗⾏为的事前提醒、事中监控、事后审查管理，提⾼院内医保精细化管理⽔平，尽量减少院内医师违规处罚；（4）建⽴院内医保反馈机制，对违规⾏为、费⽤超预警线等情况及时与科室及医师沟通反馈，尽量减少医保部门对医师及医疗机构的处罚。（5）医院应更加注重以病⼈为中⼼的服务模式，保障安全、提升质量、改善服务、提⾼效率，同时还应加强卫⽣经济学在医院管理中的运⽤，平衡好医院成本核算与发展之间的关系。
医保服务医师制度仍需不断完善
医保服务医师制度仍需在实践中不断完善，如考核规定制定时应尽量细化、并具有较强的操作性、充分考虑医学的特殊性等；建议对医师考核实⾏积分管理制度，并根据考核结果建⽴奖惩制度，⿎励医师规范⾃⾝⾏为，并从中受益；动态管理医师信息，并提供医师、医疗机构及时查询的平台等。
建⽴对医保经办机构、医疗机构、医师、参保患者的全⽅位监管体系
医保服务医师制度的建⽴是加强医保监管的⼀项有效措施。但另⼀⽅⾯，医保除对医保经办机构、医保协议医疗机构、医师三⽅监管外，还加强对患者就诊⾏为的监管，如建⽴患者诚信机制，将参保患者的就医⾏为纳⼊诚信体系，对因患者恶意骗保⽽⾮医师诊疗不规范的⾏为造成的基⾦损失应由患者承担，并追究其责任。只有建⽴了对医疗机构、医保经办机构、医师、参保患者各⽅的监管，才能有效防⽌基⾦的滥⽤，提⾼医保基⾦的使⽤效率。
原标题：从医保服务医师制度看临床医师⾓⾊的转变