医师变更执业注册申请审核表
医师姓名：                             
医师资格
证书编码：                             
医师执业
证书编码：                             
河南省卫生健康委员会
河南省中医管理局
填表说明
1.本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业事项时使用。
2.使用蓝或黑水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4. “学历”应填写与申请类别相应的最高学历。
5. “相片”使用近期小二寸免冠正面彩半身照。
执业医师电子化注册系统
姓    名
性 别
民    族
出生日期
  年      月      日
专业技术职务任职资格
身份证号
所学系、专业
   
学  历
家庭地址及邮编
健康状况
业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
其他要说明
的问题
个
人
工
作
经
历
时间
单位
技术职务
证明人
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
原执业内容
变更后执业内容
机构名称
执业范围
其他
变更理由
申请人承诺
承诺：本人没有《医师执业注册管理办法》第六条所列不予注册的情形，以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
    申请人签字：                              年  月  日
拟执业机构
意见
                       
意  见：
                                  负责人：                     
                                  印章                                 
                                        年  月  日
拟执业机构
所在卫生健康
行政部门意见
执业级别：                        意  见：
执业类别：                 
执业范围：                        负责人：
执业地点：
                           
                                  印章                                 
                                                年  月  日
医师变更执业注册须提交的材料清单
一、变更“执业地点”、变更“主要执业机构”
（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份；
（二）《医师执业证书》原件和复印件；
（三）近期小2寸免冠正面彩照片2张。
二、变更“执业范围”
（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份；
（二）《医师执业证书》原件和复印件；
（三）近期小2寸免冠正面彩照片2张；
（四）以下材料中的任何一种：
1.同一类别其他专业高一层次学历证书及原学历证书的原件和复印件。
2.同一类别其他专业经三级医疗机构系统培训或专业进修合计满2年的考核合格证书原件和复印件。
三、军队变入地方
（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份；
（二）《医师执业证书》原件及复印件(军队出具的变更材料显示已收回的不再提供）；              （三）军队出具的变更材料；                         
（四）.与医师资格证书同底版照片3张。
四、跨类别变更专业，必须取得相应类别的医师资格。按新类别医师执业注册办理，原类别《医师执业证书》注销收回。
注：集中变更时，医疗机构需出具申请注册人员情况汇总表。