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CHINA RURAL HEALTH
家庭医生五化工作法之实践
蒋建庭I虞国良2余知健彳蒋春新2
（1.常州市钟楼区五星街道社区卫生服务中心江苏常州213000）
（2.常州市卫生健康委江苏常州213000）
（3.常州市钟楼区卫生健康局江苏常州213000）
建立分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗和就医模式，是新一轮深化医改的重要目标，也是提高医疗资源利用效率，缓解"看病难、看病贵"的重要举措。其中，推进家庭医生签约服务是实现分级诊疗的关键，也是新形势下更好地维护人民众健康的重要途径。江苏省常州市钟楼区卫生健康局在做实做细家庭医生签约服务工作中，以获得"全国卫生计生系统先进工作者""全国五一劳动奖章"荣誉称号的省级慢病管理师王月环为品牌引领，不断转变理念、创新探索，进行了家庭医生工作法的实践，提炼岀了高效易行的家庭医生签约服务"五化工作法"，多维度强化签约服务对众的吸引力，全方位增强居民对签约服务的认同感。具体做法如下：
一、团队分工合理化
根据实际需求合理化分工，建设高效、积极、有凝聚力的团队，制定不同角定位的团队成员的工作标准。确责，明确家庭医生签约服务工作职责，家庭医生团队为签约服务责任主体，家庭医生为签约服务第一责任人，各团队成员根据家庭医生签约服务内涵开展签约履约服务。明责，在社区成立家庭医生工作室，在所辖小区固定宣传栏向居民公示家庭医生服务团队人员的姓名、服务项目、月艮务时间、等，接受众监督。竞责，整合优化团队，采用竞聘上岗、择优录用的方式选聘团队长及团队成员。履责，根据专业不同将团队成员分成A、B、C、D四类人员，分工履责。（A类）团队长负责签约服务任务分配和管理。（B类）全科医生，进
行签约、基本医疗履约服务。（C类）社区护士、公共卫生人员、专科医生及其他医技人员，共同参与随访、健
康咨询等健康管理。（D类）非卫生专业人员、志愿者、社区工作人员，进行宣传引导、随访预约、后勤保障等
辅助工作。负责，各团队成员按照所辖区域、常住人口、服务功能等情况进行分片包干，再次细化分组、责任分解，落实管理责任制。
二轄赋能多元化
立足众多元需求，以系统化管理路径夯实签约
服务内涵。服务内涵项目化：根据众多元需求设计了
65项个性化有偿签约项目，签约居民根据实际需求合理
组合服务内容，签订个性化签约服务包。健康管理精细
化：对慢性病签约对象，通过健康讲座、同伴支持、个
性化指导、体干预等方式，围绕饮食、运动、药物、教
育、监测的五驾马车，进行综合健康管理。管理路径闭
环化：细致梳理签约居民的履约情况，对电话预约后未
能及时履约的居民上门探明原因；对签约居民健康管理
不理想者，根据检查指标给予密切随访、社区干预（收
治社区病房住院）、转诊上级医院的闭环管理。延
伸服务优质化：提高医疗卫生资源整体利用效率，在服
务、医保、费用等方面形成合力，为签约对象提供费用
分担、预约诊疗、家庭病床、长处方使用以及优先使用
上级专家号源等延伸服务。考核评估效能化：对家庭医
生团队成员从"职业道德与专业素养，沟通和人际交往能
力，全科诊疗能力，个人、家庭和社区健康照顾能力，利
用、协调健康相关资源能力"五个维度进行考核评估。
三、服务模式品牌化
以工作态度五个"心"为关键点，激发家庭医生签约
服务工作的源动力；以工作内容紧扣五"小"为结合点，增
强家庭医生签约服务的执行力；以社区共建共治共享为
落脚点，凸显社会治理创造力。众需求要留心，聚焦
居民健康的"小要求"，不含糊众发出的健康需求信息，
尽己所能解决众的每个健康问题。健康管理要耐心，
解决签约居民的"小问题"，不忽视居民健康管理的小问
题，将居民的健康隐患消灭在萌芽状态。服务推进要尽
心，利用工作间隙的"小时间"，合理分配家庭医生执业时
间、有效衔接众活动时间，不分时段地开展辖区签约
履约工作。专业指导要用心，凝集工作合力的"小便利"，
通过建立家庭医生工作室、等方式，协同特殊病
案会诊，及时传递有益健康的信息。服务供给要精心，
2019年第15期•中国农村卫生2019.0
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建立医患和谐的"小关系"，给患者提供约定式、互动式、跟踪式、关怀式、监测式五类服务，与签约居民建立长期稳定的服务关系、健康促进的伙伴关系。
常州卫生信息网四、平台支撑协同化
以项目平台为支撑，加强合作交流、优势互补，增强家庭医生签约服务保障力。搭建优质资源平台，与江苏省人民医院、东南大学附属中大医院、常州市第一人民医院等上级医院各专科专家建立紧密协作关系，通过远程会诊、上下转诊、健康讲座、健康咨询等方式，为签约居民提供优质服务.优化学习交流平台，围绕提升签约成效、服务能力等，在团队成员之间、团队与团队之间、区域与区域之间加强交流学习。协同科研带教平台，与上级医院合作共建高血压、糖尿病、运动健康等科研带教，在签约服务中既为上级医院提供科研病例资源，又为签约居民更好地使用优质医疗资源搭建平台。畅通智慧信息平台，利用家庭医生签约履约信息化管理平台，打通签约服务最后一公里，随时随地实现"移动签约、移动建档、移动随访"；利用家庭医生智能随访助手，及时进行健康管理、咨询交流、预约诊疗、双向转诊、诊后随访和健康信息收集等服务。聚合志愿服务平台，充分发挥区域内居（村）委会、药店、第三方健康管理站点的密集化优势，建立多元化志愿服务梯队，形成"化整为零、点面TT的
签约服务管理格局。
五、激励考核多维化
围绕"统筹兼顾量质并举，既确保签约服务效果满意又激发运行活力"的结果导向，完善优化家庭医生签约服务绩效奖励机制。动态管理：将签约人服务利用度、服务数量、服务质量和签约居民满意度等考核结果与团队成员的签约服务补助分配直接挂钩。分层评估：按照多劳多得、优劳优得的原则，对团队成员分层考核，公平分配家庭医生签约服务收益，考核结果及时通报、公示。工时考核：根据各团队成员完成数量、质量的实际情况按工时统筹发放绩效奖励。量化奖励：给予签约医生基于单位绩效工资总额以外的服务报酬，免费签约包按照签约6-8元/人奖励，有偿签约包在扣除成本后按照80-100元/人奖励。优先评选：根据签约数量、履约情况、居民满意度、创新项目进行打分，在职称晋升、评先评优、骨干人才遴选等方面重点向成绩突出的家庭医生倾斜。
此工作法高效、便利，在全区进行全覆盖复制和推广，居民签约率达到37.6%，重点人签约率达到77.3%，七类特殊重点人签约率达到91.9%，续约率达到79.8%，有效履约率达到92.3%，个性化签约5927人基层首诊201215人，众知晓率为83.3%，满意率80.4%。通过实施五化工作法，钟楼区家庭医生签约服务产生了五大效果：
一是健康管理理念更强化。通过为众提供健康教育、健康评估、健康促进、健康追踪、健康督导和
就诊转诊等全方位综合服务，树立了综合、连续、人性化的"医防合一"大健康管理理念；众形成了以家庭医生首诊为基础的就医理念；全区居民健康素养水平达31.6%，处于全市较高水平。
二是家庭医生管理更规范。区卫健局将家庭医生签约工作进行了责任分解，家庭医生签约制度已在全区达到了全覆盖，家庭医生成为一个有明确分工，规范管理的团队合作模式；精细化的五驾马车慢病管理走在全省前列，慢病管理率也远高于国家、省、市标准；各医疗机构、服务站的全科医生、公卫医生、全科护士以及各类医技人员全都加入家庭医生团队，产生了签约服务团队积极性和签约服务质量提升的"双轮效应"。
三是基层服务能力更优质。优质医疗资源下沉基层全覆盖；家庭医生手段得到进一步拓展，医疗卫生服务能力大幅提升。全区建成2个省级特科室（慢性病管理科、老年病科）、3个市级特科室（肾内科、针伤科、老年病科），3个孵化项目建设（1个省级慢阻肺防治孵化中心、〔个市级痛风病防治孵化项目、［个"张志坚国家名老中医"传承工作室）顺利完成。
四是众就医格局更完善。家庭医生签约服务与医联体建设一体两翼、紧密互补，慢性病患者在社区医院的就诊率和依从性明显提高，在上级医院就诊的费用、次数明显降低，全区基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医格局进一步强化，医疗资源配置效率得到进一步优化，”看病难、看病贵"问题得到有效缓解。
五是众获得感更提升。在确保基本医疗和基本公共卫生服务的基础上提供个性化服务和"健康监测、健康评估、健康干预"环式健康管理服务。患者能够更好地控制血糖、血压、血脂水平，慢性病的发病率和并发症发生率得到了有效控制；开展慢性病同伴教育，患者间互惠协作，使患者得到更多的信息支持、情感支持；居民自我管理的主动性以及医患互动性大大提高，越来越多的慢性病患者主动加入慢性病自我管理队伍，医患关系得到明显改善。
!019.08I中国农村卫生•2019年第15期