编号：赣卫网审[]第号
申请审核管理表
申请单位：
申请网站名称：
受理机关：江西省卫生厅
审查机关：江西省卫生厅
中华人民共和国卫生部监制
表．《互联网医疗保健信息服务》备案申请书
主管审核单位:
根据卫生部年号令《互联网医疗保健信息服务管理办法》，我单位拟从事互联网医疗保健信息服务，按要求提出申请，请予审核备案。申请材料附录：
申请人： (签字）常州卫生信息网
申请单位：（盖章）
申请日期：年月日
表.《互联网医疗保健信息服务》管理备案申请表
普通类:
、非经营性栏目：
医院简介、就医指南、科室介绍、科教研究、患者心声、
、经营性栏目：
无
性知识(性科研)类：无
主办单位医疗机构名称：
栏目内容：
·是否具备名以上专业技术人员：□是(提供附件)    □否
·是否具备名以上副高卫生专业人员：□是（提供附件)      □否
·是否具备仅向从事相关临床和科研工作
的专业人员开放的相关网络技术措施: □是（提供附件）□否
需提供的其它附件：
①主办单位基本情况，包括机构法人证书或者企业法人营业执照；
②从事《互联网医疗保健信息服务》专业人员名单（含：姓名、性别、年
龄、职务、职称、专业等）；
③医疗卫生专业人员学历证明、资格证书、执业证书复印件，网站负责人身份
证复印件及简历;
④健全的网络与信息安全保障措施，包括网站安全保障措施、信息安全保密管
理制度、用户信息安全管理制度;
⑤网站域名注册的相关证书证明文件；
⑥网站对历史发布信息进行备份和查阅的相关管理制度及执行情况说明；
⑦卫生行政部门、中医药管理部门在线浏览网站上所有栏目、内容的方法及
操作说明；
⑧保证医疗保健信息来源科学、准确的管理措施、情况说明及相关证明.
说明：栏目指栏目或频道
表.主管卫生行政部门审核意见表