互联网医疗的质量管理与安全管理
摘要：医院不仅为患者提供医疗服务，还承担着公共卫生服务的职责。医院是防控重大传染性疾病的主战场，应及时调整门诊流程，开展互联网诊疗服务。实践证明，互联网诊疗服务在防控重大传染性疾病期间发挥了重要作用，弥补了常规医疗服务的不足，提高了诊疗服务的实效性，得到了政府、患者、医院和医师的认可。不断推进互联网诊疗服务，优化服务流程，是今后的发展方向。质量管理和安全管理是互联网诊疗服务的关键。
门诊是医院防控重大传染病疾病的第一道防线。患者到医院就诊的传统模式增加了人员流量和密度，尤其是在就诊高峰时段，加大了院内交叉感染的风险。近年来，互联网诊疗服务以一种崭新、便捷的服务模式，得到政府、患者、医院和医师的认可。它既有别于传统门诊诊疗方式，又是对传统诊疗方式的重要补充。特别是防控重大传染性疾病期间，凸显其必要性和迫切性。现将首都医科大学宣武医院(以下简称“我院”)在防控重大传染性疾病期间开展互联网诊疗服务的实践和体会进行分析。
1 互联网诊疗服务实践
1.1 依法依规开展互联网服务
根据北京市卫生健康委员会、北京市中医管理局转发国家卫生健康委员会和国家中医药管理局关于印发互联网诊疗管理办法(试行)等3个文件的通知，制定我院互联网诊疗服务管理制度。根据《中华人民共和国医师法》规定，参加互联网诊疗服务的医师必须在允许的执业范围和诊疗科目内为患者进行诊疗服务。严格执行信息安全和医疗数据保密的有关法律法规，妥善保管患者信息，不得非法买卖、泄露患者信息。发生患者信息和医疗数据泄露时，应当及时向主管部门报告，并立即采取有效应对措施。
1.2 明确互联网诊疗服务项目
为部分常见病、慢性病复诊患者提供线上诊疗服务。为互联网诊疗服务患者提供预约挂号服务。开展防病治病科普知识宣传。
1.3 互联网诊疗服务要求
开展互联网诊疗服务前，要对患者进行风险提示，获得患者的知情同意方可进行互联网诊疗服务。医师需要掌握患者病历资料，确定患者在实体医疗机构明确诊断为某种或某几种常见病、慢性病后，可以针对相同诊断进行复诊。患者出现病情变化，需要医师亲自诊查时，医师应当终止互联网诊疗服务，告知患者到医院就诊。完善信息系统建设，保证互联网诊疗服务全程留痕，有可溯性。
1.4 参加互联网诊疗服务医师准入要求
参加互联网诊疗服务的医师，必须为我院在职的注册执业医师。专业技术职称主治医师以上，具有3年以上独立临床工作经验。未受过行政处罚，未发生过不良舆情事件。参加医院组织的岗前培训，知晓互联网诊疗服务管理制度，熟练掌握软件使用流程等。考核合格，方可开展互联网诊疗工作。
1.5 互联网诊疗服务资格审批及备案流程
医师本人在医院OA上填写《互联网诊疗服务申请表》，提交医师个人信息及相关资格证明，包括医师姓名、身份证号、执业医师号、医院工号、手机号、科室名称、专业技术职称及晋升时间、专业特、工作经历简介、是否有过医患纠纷或不良舆情等。科主任审核通过后，分别由人力资源处等主管部门审核申请医师的专业技术职称、执业资质、是否有过医患纠纷或不良舆情，之后由门诊部按照准入要求综合审核申请医师的资质，通过后在信息中心备案。通过审核后，申请医师方可开展互联网诊疗服务。
1.6 取消互联网诊疗服务资格
要求医师完成科室和医院工作的基础上，方可参加互联网诊疗工作。互联网诊疗工作期间，发生患者投诉、引发不良舆情、收到纪检举报等，经调查后认为当事人有责任，则取消医师互联网诊疗服务的资格。
医师本人在医院OA上填写《互联网诊疗服务申请表》，提交医师个人信息及相关资格证明，包括医师姓名、身份证号、执业医师号、医院工号、手机号、科室名称、专业技术职称及晋升时间、专业特、工作经历简介、是否有过医患纠纷或不良舆情等。科主任审核通过后，分别由人力资源处等主管部门审核申请医师的专业技术职称、执业资质、是否有过医患纠纷或不良舆情，之后由门诊部按照准入要求综合审核申请医师的资质，通过后在信息中心备案。通过审核后，申请医师方可开展互联网诊疗服务。
1.6 取消互联网诊疗服务资格
要求医师完成科室和医院工作的基础上，方可参加互联网诊疗工作。互联网诊疗工作期间，发生患者投诉、引发不良舆情、收到纪检举报等，经调查后认为当事人有责任，则取消医师互联网诊疗服务的资格。
1.7 互联网诊疗服务质量与安全管理
1.7.1 实行互联网诊疗电子实名认证管理。
医师进行互联网诊疗服务时，必须妥善保管其账号，保证密码的复杂度。严禁将账号和密码泄露给他人。医师在互联网诊疗服务中书写电子病历、开具电子处方时，必须使用其唯一的数字凭证。患者输入本人信息，实名认证，确认为复诊患者，方可开始互联网诊疗服务。
国家医师网查询入口
1.7.2 电子病历管理。
参照《医疗机构病历管理规定(2013年版)》，医院对互联网诊疗服务电子病历进行管理。制定电子病历书写规范，包括主诉、现病史、既往史、药物过敏史、流行病学史、初步诊断、健康提示、处置意见、接诊医师电子签章等。要求互联网诊疗服务的医师认真、如实、规范、及时为患者书写电子病历，保证服务质量与安全。
1.7.1 实行互联网诊疗电子实名认证管理。
医师进行互联网诊疗服务时，必须妥善保管其账号，保证密码的复杂度。严禁将账号和密码泄露给他人。医师在互联网诊疗服务中书写电子病历、开具电子处方时，必须使用其唯一的数字凭证。患者输入本人信息，实名认证，确认为复诊患者，方可开始互联网诊疗服务。
国家医师网查询入口
1.7.2 电子病历管理。
参照《医疗机构病历管理规定(2013年版)》，医院对互联网诊疗服务电子病历进行管理。制定电子病历书写规范，包括主诉、现病史、既往史、药物过敏史、流行病学史、初步诊断、健康提示、处置意见、接诊医师电子签章等。要求互联网诊疗服务的医师认真、如实、规范、及时为患者书写电子病历，保证服务质量与安全。
1.7.3 电子处方管理。
参照《处方管理办法》，医院对互联网诊疗服务电子处方进行管理，制定电子处方书写规范。患者一般信息包括姓名、性别、年龄、疾病诊断、报销类别等；处方正文包括药品通用名称、单次使用剂量、给药途径、每日使用频次、开药时限等；处方后记包括开具处方时间、医师电子签章、药师审核结果、审核药师的电子签章；处方温馨提示包括处方有效时间、用药注意事项、患者选择药费支付方式、是否需要第三方派送药品等。
1.7.4 药品目录管理。
以“严格审查、安全第一、逐步开放”为原则，在线下门诊药品目录的基础上拟定互联网诊疗药品目录。上报医院药事管理委员会审批备案。明确规定国家基本药品目录优先开放，麻醉药品、精神类药品、抗菌药物、抗结核药物、儿童药品、针剂、草药等特殊药品暂不列入互联网诊疗药品目录。
参照《处方管理办法》，医院对互联网诊疗服务电子处方进行管理，制定电子处方书写规范。患者一般信息包括姓名、性别、年龄、疾病诊断、报销类别等；处方正文包括药品通用名称、单次使用剂量、给药途径、每日使用频次、开药时限等；处方后记包括开具处方时间、医师电子签章、药师审核结果、审核药师的电子签章；处方温馨提示包括处方有效时间、用药注意事项、患者选择药费支付方式、是否需要第三方派送药品等。
1.7.4 药品目录管理。
以“严格审查、安全第一、逐步开放”为原则，在线下门诊药品目录的基础上拟定互联网诊疗药品目录。上报医院药事管理委员会审批备案。明确规定国家基本药品目录优先开放，麻醉药品、精神类药品、抗菌药物、抗结核药物、儿童药品、针剂、草药等特殊药品暂不列入互联网诊疗药品目录。
1.7.5 建立处方审核制度和前置审核系统。
参照《医疗机构处方审核规范》，医院对互联网诊疗服务电子处方审核进行管理。规定药师根据相关法律法规、规章制度与技术规范等，对医师在诊疗活动中为患者开具的处方进行合法性、规范性和适宜性审核，并作出是否同意调配发药的决定。药师是处方审核工作的第一责任人。审核通过的处方方可进入收费和调配流程。依托互联网诊疗服务平台，建立处方前置审核系统，将处方审核发现的问题及改进建议推送给医师，加强药师-医师互动，确保患者用药安全。
2 结果
2.1 科室及医师积极参与互联网诊疗服务
医院对申请医师的资质进行审批，截至目前线上医师363名，来自全院参与门诊工作的临床科室共计29个，主要有神经内科、神经外科、功能神经外科、妇产科、心脏内科、内分泌
参照《医疗机构处方审核规范》，医院对互联网诊疗服务电子处方审核进行管理。规定药师根据相关法律法规、规章制度与技术规范等，对医师在诊疗活动中为患者开具的处方进行合法性、规范性和适宜性审核，并作出是否同意调配发药的决定。药师是处方审核工作的第一责任人。审核通过的处方方可进入收费和调配流程。依托互联网诊疗服务平台，建立处方前置审核系统，将处方审核发现的问题及改进建议推送给医师，加强药师-医师互动，确保患者用药安全。
2 结果
2.1 科室及医师积极参与互联网诊疗服务
医院对申请医师的资质进行审批，截至目前线上医师363名，来自全院参与门诊工作的临床科室共计29个，主要有神经内科、神经外科、功能神经外科、妇产科、心脏内科、内分泌
科、呼吸科等。
2.2 专业科室互联网诊疗服务量占比与日常门诊量构成比存在差异
我院是一所以神经病学和老年医学为特的三级甲等综合医院，门诊量的构成反映出特学科的优势。2020年3～7月，防控重大传染性疾病期间，互联网诊疗服务量占比前5位的科室分别是神经内科、妇产科、内分泌科、普外科和儿科，占全院互联网诊疗服务量的78.0%。2019年，门诊量占比前5位的科室分别是神经内科、心脏内科、内分泌科、消化科和妇产科，占全院门诊量的46.1%。互联网诊疗服务量前5位科室的占比，远高于门诊量前5位科室的占比，说明互联网诊疗服务的专业需求较为集中。表1和表2显示，神经内科门诊量和互联网诊疗服务量占比均为第1位，反映出特学科的主导位置。内分泌科门诊量和互联网诊疗服务量占比均为第3位，说明慢性病患者对线上和线下的需求量均较高。妇产科、普外科和儿科的互联网服务量占比位次均高于门诊量占比位次，这种差异与孕产妇、肿瘤患者、患儿家长对互联网诊疗服务的需求和认可有关。另外，随着互联网诊疗服务的覆盖范围扩大，特别是在出现重大传染性疾病期间，互联网诊疗服务量与线下门诊量比例由6.0
2.2 专业科室互联网诊疗服务量占比与日常门诊量构成比存在差异
我院是一所以神经病学和老年医学为特的三级甲等综合医院，门诊量的构成反映出特学科的优势。2020年3～7月，防控重大传染性疾病期间，互联网诊疗服务量占比前5位的科室分别是神经内科、妇产科、内分泌科、普外科和儿科，占全院互联网诊疗服务量的78.0%。2019年，门诊量占比前5位的科室分别是神经内科、心脏内科、内分泌科、消化科和妇产科，占全院门诊量的46.1%。互联网诊疗服务量前5位科室的占比，远高于门诊量前5位科室的占比，说明互联网诊疗服务的专业需求较为集中。表1和表2显示，神经内科门诊量和互联网诊疗服务量占比均为第1位，反映出特学科的主导位置。内分泌科门诊量和互联网诊疗服务量占比均为第3位，说明慢性病患者对线上和线下的需求量均较高。妇产科、普外科和儿科的互联网服务量占比位次均高于门诊量占比位次，这种差异与孕产妇、肿瘤患者、患儿家长对互联网诊疗服务的需求和认可有关。另外，随着互联网诊疗服务的覆盖范围扩大，特别是在出现重大传染性疾病期间，互联网诊疗服务量与线下门诊量比例由6.0
‰升至12.5‰。
2.3 互联网诊疗服务与日常门诊诊疗工作的内容存在差异
互联网诊疗服务内容主要是以图文形式进行病情的专业咨询，解答检验检查报告、调整诊疗方案、用药指导、护理指导、预约门诊复诊时间等，占比90%以上；其余内容是防控期间对发热患者的就诊指导，以及门诊就诊注意事项等。与日常门诊工作不同的是，线上开具处方的需求不高。可能与医患双方的认可有关，尚需进一步探索，如建立药品标准数据库、加强物流配送监管、发挥第三方平台的审查义务、加强一线监管人员对互联网药品监管能力的培训等
2.4 互联网诊疗服务的评价
截至目前，尚未收到患者有关互联网诊疗服务的信访件和不良舆情。患者诊后在线满意度调查结果显示，患者对医师的专业技术水平、服务态度、及时应答、准确解答咨询等多方
2.3 互联网诊疗服务与日常门诊诊疗工作的内容存在差异
互联网诊疗服务内容主要是以图文形式进行病情的专业咨询，解答检验检查报告、调整诊疗方案、用药指导、护理指导、预约门诊复诊时间等，占比90%以上；其余内容是防控期间对发热患者的就诊指导，以及门诊就诊注意事项等。与日常门诊工作不同的是，线上开具处方的需求不高。可能与医患双方的认可有关，尚需进一步探索，如建立药品标准数据库、加强物流配送监管、发挥第三方平台的审查义务、加强一线监管人员对互联网药品监管能力的培训等
2.4 互联网诊疗服务的评价
截至目前，尚未收到患者有关互联网诊疗服务的信访件和不良舆情。患者诊后在线满意度调查结果显示，患者对医师的专业技术水平、服务态度、及时应答、准确解答咨询等多方
面的诊疗服务给予肯定评价。
3 讨论
3.1 防控重大传染性疾病对门诊的影响
医院不仅为患者提供医疗服务，还承担着公共卫生服务的职责，包括传染病防控工作、应对突发公共卫生事件、慢性病管理、健康教育等。防控重大传染性疾病期间，政府启动突发公共卫生事件一级响应。动员全社会力量，联防联控，内防疫情扩散和反弹，外防疫情输入。医院成为防控重大传染性疾病的主战场。及时调整门诊流程，降低医院内部交叉感染的风险，开展互联网诊疗服务势在必行。改动较大的流程是，一是实行非急诊全面预约，取消就诊当日窗口挂号，引导患者通过政府举办的公共平台预约挂号，或者通过社区首诊后转诊预约。二是将检测体温和询问流行病学史作为门诊流程的第一个环节，登记预检分诊信息，预检分诊后引导患者有序就诊。三是对患者实行分区分类诊治，体温≥37.3℃的患者一律到发热门诊就诊。四是降低人员流量和人员密度，诊区内、窗口前实行1米线间
3 讨论
3.1 防控重大传染性疾病对门诊的影响
医院不仅为患者提供医疗服务，还承担着公共卫生服务的职责，包括传染病防控工作、应对突发公共卫生事件、慢性病管理、健康教育等。防控重大传染性疾病期间，政府启动突发公共卫生事件一级响应。动员全社会力量，联防联控，内防疫情扩散和反弹，外防疫情输入。医院成为防控重大传染性疾病的主战场。及时调整门诊流程，降低医院内部交叉感染的风险，开展互联网诊疗服务势在必行。改动较大的流程是，一是实行非急诊全面预约，取消就诊当日窗口挂号，引导患者通过政府举办的公共平台预约挂号，或者通过社区首诊后转诊预约。二是将检测体温和询问流行病学史作为门诊流程的第一个环节，登记预检分诊信息，预检分诊后引导患者有序就诊。三是对患者实行分区分类诊治，体温≥37.3℃的患者一律到发热门诊就诊。四是降低人员流量和人员密度，诊区内、窗口前实行1米线间
隔，诊室内实施“一医一患”，疏导患者，保持有效防控距离；调整上下午号源分配比例为1∶1，采取分时段预约就诊，避免出现集中就诊。五是延长慢性病复诊患者一次取药时限，减少患者来院就诊次数。六是针对门诊工作新举措新要求，及时做好对外宣传和内部培训，提高医患双方的知晓度和参与度。
3.2 互联网诊疗服务在防控重大传染性疾病期间发挥重要作用
医院在此期间开展互联网诊疗服务，让慢性病患者尤其是一些行动不便的老年人、残疾患者、孕妇、肿瘤患者、交通不便利的患者等，通过互联网到曾经就诊的专业医师，实现线上咨询，及时解决患者遇到的新问题，不受门诊线下开诊时间的制约
在防控期间，互联网诊疗服务的需求更加明显，推动了互联网诊疗服务的实施，服务的效果得到政府、患者、医院和医师的认可。互联网诊疗服务突破了医患之间时间和空间的限制，大大提高了诊疗服务的实效性
3.2 互联网诊疗服务在防控重大传染性疾病期间发挥重要作用
医院在此期间开展互联网诊疗服务，让慢性病患者尤其是一些行动不便的老年人、残疾患者、孕妇、肿瘤患者、交通不便利的患者等，通过互联网到曾经就诊的专业医师，实现线上咨询，及时解决患者遇到的新问题，不受门诊线下开诊时间的制约
在防控期间，互联网诊疗服务的需求更加明显，推动了互联网诊疗服务的实施，服务的效果得到政府、患者、医院和医师的认可。互联网诊疗服务突破了医患之间时间和空间的限制，大大提高了诊疗服务的实效性
3.3 互联网诊疗服务的质量与安全是关键
医疗质量与安全是医院建设与发展的核心。优质的医疗服务有助于保障医疗安全，医疗安全体现了医疗服务的质量。互联网诊疗服务作为一种新的医疗服务模式，更应注重医疗质量与安全
医疗质量与安全是医院建设与发展的核心。优质的医疗服务有助于保障医疗安全，医疗安全体现了医疗服务的质量。互联网诊疗服务作为一种新的医疗服务模式，更应注重医疗质量与安全
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