国家卫⽣计⽣委办公厅关于印发住院病案⾸页数据填写质
量规范（暂⾏）和住院病案⾸页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知
国卫办医发〔2016〕24号
各省、⾃治区、直辖市卫⽣计⽣委，新疆⽣产建设兵团卫⽣局：
为加强住院病案⾸页质量管理与控制，提⾼住院病案⾸页填写质量，我委在《卫⽣部关于修订住院病案⾸页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）中《住院病案⾸页部分项⽬填写说明》的基础上，组织制定了《住院病案⾸页数据填写质量规范（暂⾏）》和《住院病案⾸页数据质量管理与控制指标（2016版）》（可从国家卫⽣计⽣委⽹站下载）。现印发给你们，请遵照执⾏。
附件：1.住院病案⾸页数据填写质量规范（暂⾏）.pdf
2.住院病案⾸页数据质量管理与控制指标（2016版）.pdf
国家卫⽣计⽣委办公厅
2016年5⽉31⽇
住院病案⾸页数据填写质量规范（暂⾏）
第⼀章基本要求
第⼀条为提⾼住院病案⾸页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费⽅式改⾰提供客观、准确、⾼质量数据，提⾼医疗质量，保障医疗安全，依据《中华⼈民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。
第⼆条住院病案⾸页是医务⼈员使⽤⽂字、符号、代码、数字等⽅式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案⾸页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费⽤信息。
第三条住院病案⾸页填写应当客观、真实、及时、规范，项⽬填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
第四条住院病案⾸页中常⽤的标量、称量应当使⽤国家计量标准和卫⽣⾏业通⽤标准。
第六条疾病诊断编码应当统⼀使⽤ICD-10,⼿术和操作编码应当统⼀使⽤ICD-9-CM-3。
使⽤疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使⽤临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。
第七条医疗机构应当建⽴病案质量管理与控制⼯作制度，确保住院病案⾸页数据质量。
第⼆章填写规范
第⼋条⼊院时间是指患者实际⼊病房的接诊时间；出院时间是指患者结束或终⽌离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第九条诊断名称⼀般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
第⼗条主要诊断⼀般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最⼤、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第⼗⼀条主要诊断选择的⼀般原则
（⼀）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（⼆）以⼿术为住院⽬的的，则选择与⼿术相⼀致的疾病作为主要诊断。
（三）以疑似诊断⼊院，出院时仍未确诊，则选择临床⾼度怀疑、倾向性最⼤的疾病诊断作为主要诊断。
（四）因某种症状、体征或检查结果异常⼊院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
（五）疾病在发⽣发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治⽬的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进⾏时，则该并发症作为主要诊断。
第⼗⼆条住院过程中出现⽐⼊院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：
（⼀）⼿术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。
（⼆）⾮⼿术或出现与⼿术⽆直接相关性的疾病，按第⼗条选择主要诊断。
第⼗三条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：
（⼀）本次住院针对肿瘤进⾏⼿术或进⾏确诊的，选择肿瘤为主要诊断。
（⼆）本次住院针对继发肿瘤进⾏⼿术或进⾏确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。
（三）本次住院仅对恶性肿瘤进⾏放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进⾏的，选择并发症或该疾病为主要诊断。
第⼗四条产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎⽅位、胎⼉和分娩情况等。
第⼗五条多部位损伤，以对健康危害最⼤的损伤或主要的损伤作为主要诊断。
第⼗六条多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以⾯积最⼤部位的诊断为主要诊断。
第⼗七条以中毒为主要⽬的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。
国家医师网查询入口第⼗⼋条其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。
并发症是指⼀种疾病在发展过程中引起的另⼀种疾病，后者即为前者的并发症。
合并症是指⼀种疾病在发展过程中出现的另外⼀种或⼏种疾病，后发⽣的疾病不是前⼀种疾病引起的。合并症可以是⼊
合并症是指⼀种疾病在发展过程中出现的另外⼀种或⼏种疾病，后发⽣的疾病不是前⼀种疾病引起的。合并症可以是⼊院时已存在，也可以是⼊院后新发⽣或新发现的。
第⼗九条填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已的疾病，后填写未的疾病。
第⼆⼗条下列情况应当写⼊其他诊断：
⼊院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发⽣或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。
第⼆⼗⼀条由于各种原因导致原诊疗计划未执⾏、且⽆其他出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执⾏的原因（疾病或其他情况等）写⼊其他诊断。
第⼆⼗⼆条⼿术及操作名称⼀般由部位、术式、⼊路、疾病性质等要素构成。
多个术式时，主要⼿术⾸先选择与主要诊断相对应的⼿术。⼀般是技术难度最⼤、过程最复杂、风险最⾼的⼿术，应当填写在⾸页⼿术操作名称栏中第⼀⾏。
既有⼿术⼜有操作时，按⼿术优先原则，依⼿术、操作时间顺序逐⾏填写。
仅有操作时，⾸先填写与主要诊断相对应的、主要的性操作（特别是有创的性操作），后依时间顺序逐⾏填写其他操作。
第三章填报⼈员要求
第⼆⼗三条临床医师、编码员及各类信息采集录⼊⼈员，在填写病案⾸页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。
第⼆⼗四条临床医师应当按照本规范要求填写诊断及⼿术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。
第⼆⼗五条编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与⼿术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。
第⼆⼗六条医疗机构应当做好住院病案⾸页费⽤归类，确保每笔费⽤类别清晰、准确。
第⼆⼗七条信息管理⼈员应当按照数据传输接⼝标准及时上传数据，确保住院病案⾸页数据完整、准确。
图⽂校对：王梓懿
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