附件3
医师定期考核表（一般程序)
考核年度：
姓名 | 性别 | 出生年月 | 年 月 | 相 片 | |||||
学历 | 毕业学校 | ||||||||
工作单位 | 参加工作时间 | 年 月 | |||||||
医师资格证书编码 | 取得时间 | 年 月 | |||||||
医师执业证书编码 | 取得时间 | 年 月 | |||||||
执业情况 | 在职/返聘 | 执业经历 | 年 | 执业范围 | |||||
医 师 行 为 记 录 | 良好 行为 记录 | 受到的表彰、奖励 | |||||||
完成的政府指令性任务 | |||||||||
取得的科研技术成果 | |||||||||
不良 行为 记录 | 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 | ||||||||
发生医疗事故情况 | |||||||||
考 核 意 见 | 工 作 成 绩 评 定 | 完成工作数量 合格□ 不合格□ 执业医师笔试成绩公布时间完成工作质量 合格□ 不合格□ 完成政府指令性工作情况 合格□ 不合格□ 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 | |||||||
考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ | |||||||||
职业 道德 评定 | 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 | ||||||||
考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ | |||||||||
业 务 水 平 测 评 | □有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试 □对其本人书写的医学文书的检查 □患者评价和同行评议 □省级卫生行政部门规定的其他形式 结论 合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 | ||||||||
考核结果 | 考核结论 合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 | ||||||||
备注 | |||||||||
注：1.在选定的□内打“∨"。
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