ESC2021⼁《2021ESCEACTS瓣膜性⼼脏病管理指南》解读
⾃2017年ESC⼼脏瓣膜病管理指南发布以来，瓣膜病领域尤其是抗栓部分⼜积累了新的证据，使得对推荐的更新成为必然。8⽉28⽇，欧洲⼼脏病学会（ESC）与欧洲⼼胸外科学会（EACTS）联合发布了《2021 ESC/EACTS瓣膜性⼼脏病管理指南》 [1] 。对主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、⼆尖瓣关闭不全、⼆尖瓣狭窄、三尖瓣病变、多瓣膜病变、⼈⼯瓣膜病变以及瓣膜相关的⾮⼼脏⼿术患者、妊娠患者的管理等内容提出推荐意见。相⽐2017年指南，新指南更新并不太多，主要在抗栓部分，⽽对疾病评估和分期、⼲预时机及⽅式选择⽅⾯并⽆太多更新。本⽂将对其主要更新要点和增加推荐进⾏介绍及解读。
2021年指南推荐更新要点
ESC 2021
1、原发性⼼脏瓣膜病患者中房颤的管理
CHA 2 DS 2 VASc评分≥2的房颤患者，在进⾏瓣膜⼿术时应考虑进⾏左⼼⽿封堵以降低⾎栓栓塞风险（IIa）。由IIb上调到IIa推荐。
对于有主动脉瓣狭窄、主动脉瓣或⼆尖瓣关闭不全的房颤患者，且有⼝服抗凝药（OAC）适应症时，相
对于VKAs更优先推荐NOACs以预防中风（I）。由IIa类推荐上调到I类推荐。
2、重度主动脉瓣反流患者⼿术指征
LVSED＞50 mm或LVSED＞25 mm/m 2 体表⾯积（⼩体型患者）或静息时LVEF≤50%的⽆症状主动脉瓣关闭不全患者，推荐外科⼿术（I）。推荐等级较前有所提⾼。
在有经验的中⼼，对预计耐久性⾼的特定患者进⾏主动脉瓣瓣膜修复（IIb）。推荐等级由I类下调到IIb类。
对于主动脉根部扩张的年轻患者，在有经验的医疗中⼼开展，且更换后预期耐久性⾼的患者，推荐⾏保留瓣膜的主动脉根部置换术（I），不再强调瓣膜修复。
图1 主动脉瓣关闭不全的管理
3、主动脉瓣狭窄的⼲预指征及⽅式选择
压⼒阶差⾼的主动脉瓣重度狭窄（平均压⼒阶差≥40 mmHg，峰值流速≥4.0 m/s，主动脉瓣⾯积≤1.0 cm 2 或≤0.6 cm 2 /m 2 ）的有症状患者应考虑进⾏⼲预（I）。新增了瓣膜⾯积的指标。
LVEF＞55%、运动试验结果正常的⽆症状患者，在⼲预风险低且满⾜以下条件之⼀时，应考虑进⾏⼲预（IIa）：（1）极重度主动脉瓣狭窄（平均压⼒阶差≥60 mmHg或Vmax≥5 m/s）；（2）严重的瓣膜钙化（推荐⾏CCT评估）且V max 进展≥0.3 m/s/year；（3）经多次检测确认BNP⽔平显著提⾼（＞经年龄、性别校正的正常值3倍），且⽆其他的原因解释。新指南对极重度主动脉瓣狭窄增加了平均压⼒阶差≥60 mmHg的指标，增加了CCT评估钙化的推荐，去掉了⽆其他原因解释的肺⾼压这⼀条件。对于⼲预⽅式不再单独指明外科⼿术。中国卫生人才网2021年报名时间
选择外科⼿术还是介⼊需基于⼼脏团队仔细的临床、解剖评估，针对单个患者衡量每种⼲预⽅法的风险和获益。⼼脏团队应使患者充分知情，与其讨论，做出决定（I）。新指南强调了患者的知情权和参与⼿术⽅式的选择。
在低⼿术风险的年轻患者（＜75岁，STS-PROM或EuroSCORE II＜4%）或不适合⾏经股动脉TAVI的可⼿术患者中推荐主动脉瓣置换⼿术（SAVR）（I）。新指南对低⼿术风险定义有所修改，特别加⼊了年龄因素。
在⽼龄患者（≥75岁）或⾼⼿术风险（STS-PROM/EuroSCORE II＞8%）或不适合外科⼿术的患者中推荐⾏
TAVI（I）。新指南对TAVI的推荐较前更加具体。
对于其余的患者推荐根据个体的临床、解剖情况⾏SAVR或TAVI（I）。
对于其余的患者推荐根据个体的临床、解剖情况⾏SAVR或TAVI（I）。
图2 主动脉瓣狭窄的管理
4、重度⼆尖瓣关闭不全的⼲预指征
左室功能障碍（LVESD≥40 mm或LVEF≤60%）的⽆症状患者推荐⾏外科⼿术（I）。左室功能保留（LVESD＜40 mm 且LVEF＞60%）、⼆尖瓣反流继发房颤、或肺动脉⾼压（静息SPAP＞50 mmHg）的⽆症状患者推荐⾏外科⼿术（IIa）。对于LVEF＞60%、LVESD＜40 mm，左房明显增⼤（左房容积指数≥60 mL/m 2 或直径≥55 mm）的低风险的⽆症状患者，如在⼼脏瓣膜病中⼼且预期瓣膜修复后耐久性⾼的，应考虑⾏⼆尖瓣修复术（IIa）。新指南对LVESD的阈值调低为40 mm。
图3 重度慢性原发性⼆尖瓣关闭不全的管理
对于伴有冠⼼病或其他需的⼼脏疾病的重度继发性⼆尖瓣反流（SMR）患者，推荐在⾏CABG或其他⼼脏⼿术时⾏瓣膜⼿术（I）。新指南不再保留LVEF>30%的限定条件。对于不伴有冠⼼病或其他需的⼼脏疾病、不适合外科⼿术、符合COAPT标准的重度SMR患者应考虑⾏经导管缘对缘⼆尖瓣修复（TEER）（IIa）。新指南对TEER的推荐由IIb升级到IIa。
对于不伴有冠⼼病或其他需的⼼脏疾病、⼿术风险⾼不适合⼿术、不符合COAPT标准但有症状的重度慢性继发性SMR患者，⼼脏中⼼在仔细地评估⼼室辅助装置或⼼脏移植后，考虑在经过选择的患者中进⾏TEER或者其他经导管瓣膜（IIb）。本指南较前去除了优化药物并强调了符合COAPT标准的病患。
5、三尖瓣反流的⼲预指征
⽆症状或症状较轻的原发性重度三尖瓣反流伴右室扩⼤的适合外科⼿术的患者应考虑⾏⼿术（IIa）。对右室的描述，新指南简单化为扩⼤，替代原指南进⾏性增⼤或失能。
有症状或有右室扩⼤的继发性重度三尖瓣反流(不管有没有做过左⼼⼿术)，且没有重度右室或左室功能障碍或严重肺⾎管疾病/⾼压等的患者，应考虑⾏外科⼿术（IIa）。新指南不再关注是否进⾏左⼼⼿术。
6、⼈⼯瓣膜与抗栓
当确切的抗凝作⽤难以达到（依从性问题）、由于⾼出⾎风险存在抗凝禁忌（⼤出⾎史、合并症、⽆意愿、依从性问题、⽣活⽅式、职业）或预期寿命短于⽣物瓣膜耐久性时，推荐选择⽣物瓣膜（I）。对⽣物瓣膜的推荐范围更加细化，推荐等级由IIa升级到I类。
需长期使⽤OAC的患者，在⾮复杂PCI或ACS后，如果⽀架内⾎栓风险低或出⾎风险超过⽀架内⾎栓风险，推荐早期（≤1周）停⽤阿司匹林，继续使⽤OAC和P2Y 12 抑制剂（优选氯吡格雷）双联6个⽉（ACS后12个⽉），与⽀架类型⽆关（I）。新指南对抗栓药物的描述更加具体，推荐等级也有IIa升级到I类。
TAVI术后的患者，如⽆OAC指征，推荐终⽣使⽤单药抗⾎⼩板（I）。推荐由IIb提⾼到了I类。
2021年指南新增推荐
ESC 2021
1、主动脉瓣关闭不全：
对于LVESD＞20 mm/m 2 体表⾯积（⼩体型患者）或静息时LVEF≤55%的⽆症状主动脉瓣关闭不全，且⼿术风险低的患者，新增IIb类推荐外科⼿术。
2、主动脉瓣狭窄：
重度主动脉瓣狭窄，伴⾮其他原因引起的左室收缩功能障碍（LVEF＜55%）的⽆症状患者应考虑进⾏⼲预（IIa）。
新增对⾮股动脉⼊路TAVI在SAVR和经股动脉TAVI不适合患者中的IIb推荐。
3、⼆尖瓣反流：
只有在经优化的药物（包括有指征的CRT植⼊）后仍有症状的重度SMR患者中，才推荐⾏外科⼿术或介⼊⼲预（I）。重度SMR合并需的冠⼼病或其他⼼脏疾病，在有症状的患者中，经⼼脏团队个体化评估不适合⾏外科⼿术的，在PCI（和/或TAVI）后如仍有重度的SMR，应考虑⾏TEER（IIa）。
4、三尖瓣反流：
新增对于有症状的继发性重度三尖瓣反流患者，经⼼脏瓣膜病中⼼评估不适合⼿术后⾏经导管的IIb推荐。
5、新增对于因栓塞⾼风险⽽已长期服⽤NOAC患者⼈⼯瓣膜的IIb推荐。
6、抗栓管理：
6.1 瓣膜置换或修复围⼿术期：
满⾜以下任何⼀条指征的患者，当⼝服抗凝需中断时，推荐进⾏抗凝桥接：（1）⼈⼯机械瓣膜。（2）伴严重⼆尖瓣狭窄的房颤。（3）CHA 2 DS 2 -VASc评分≥3的⼥性或≥2的男性房颤患者。（4）过去4周内发⽣急性⾎栓事件。（5）⾼急性栓塞风险（I）。
在择期⼿术前及时中断VKAs，⽬标为INR＜1.5（I）。
对于有指征地服⽤阿司匹林的⼿术患者，围⼿术期推荐继续使⽤（I）。
已⾏瓣膜⼿术的患者，术后如有抗凝桥接的指征，推荐术后12-24⼩时开始使⽤普通肝素或低分⼦肝素（I）。
有机械瓣的患者，术后第⼀天开始或恢复使⽤VKAs（I）。
近期PCI(1个⽉内)后双联抗⾎⼩板的患者，⾏⼼脏瓣膜⼿术后如⽆⼝服抗凝药的指征，可考虑⽤糖蛋⽩IIb/IIIa抑制剂或坎格瑞洛桥接P2Y 12 抑制剂（IIb），推荐术后尽快继续使⽤P2Y 12 抑制剂（I）。
6.2 伴随有抗⾎⼩板指征的患者管理：
在12个⽉后，使⽤OAC的患者，推荐停⽤抗⾎⼩板药物（I）。
使⽤VKA的患者（例如机械瓣的患者），如HAS-BLED≥3，或满⾜ARC-HBR⾼出⾎风险且⽀架内⾎栓风险低，抗⾎⼩板应考虑单⽤氯吡格雷12个⽉（IIa）。
对于需在VKA基础上同时使⽤阿司匹林和/或氯吡格雷的患者，VKA的剂量强度应当以⽬标INR为准仔细调整，使INR处于推荐范围的较低部分，在范围内的时间＞65-70%（IIa）。
在⾮复杂PCI或ACS后需同时使⽤OAC和抗⾎⼩板的患者，当⽀架内⾎栓的风险超过出⾎风险，应考虑超过1周的阿司匹林、氯吡格雷和OAC三联，三联的总时长根据相关风险决定（⼀般≤1个⽉），并应在出院时充分告知患者（IIa）。
6.3.⽣物瓣置换术后抗栓管理：
植⼊⽣物瓣膜3个⽉后的房颤患者，新型⼝服抗凝药（NOAC）⽐VKA优先推荐（IIa）。
对于原本没有OAC指征的患者，⼿术植⼊主动脉⽣物瓣后的前三个⽉，应考虑使⽤⼩剂量阿司匹林（75-100 mg/天）或VKA（IIa）。
VKA（IIa）。
⼆尖瓣⽣物瓣植⼊后的房颤患者，前三个⽉内NOACs⽐VKA优先推荐（IIb）。
6.4.TAVI术后抗栓管理：
对于伴有其他使⽤OAC指征的TAVI患者，推荐终⽣服⽤OAC（I）。
TAVI术后患者，如⽆OAC基线指征，不推荐常规使⽤OAC（III）。
7、⼈⼯瓣膜功能障碍的管理：
（1）瓣周漏：对于有临床意义的瓣周漏，应根据患者的风险等级、瓣周漏形态和当地医疗专家的意见，决定⾏介⼊或外科⼿术封堵（IIa）。
（2）⽣物瓣⾎栓形成：对于瓣叶增厚、瓣叶活动度减⼩导致压⼒阶差升⾼的患者，应考虑抗凝⾄少到这些问题解决（IIa）。
（3）⽣物瓣失功能：⼿术再⼲预风险⾼的患者，对于⼆尖瓣、三尖瓣，可考虑⾏经导管“瓣中瓣”植⼊术（IIb）。
《2021 ESC/EACTS瓣膜性⼼脏病管理指南》更加强调个体化、精细化，提倡多学科⼼脏团队及瓣膜病中⼼，对于⾮⼼脏⼿术围⼿术期抗栓管理、伴有抗⾎⼩板指征的患者管理、瓣膜置换术后抗栓管理、⼈⼯瓣膜功能障碍的管理新增了推荐内容。以患者为中⼼，以临床研究为基础，稳步前进，不失为⼀部⾼质量的指南。
专家介绍
程翔教授
医学博⼠，⼆级教授/主任医师，博⼠⽣导师，美国⼼脏病学会Fellow (FACC)。华中科技⼤学附属协和医院⼼内科主任，⼼研所副所长，教育部长江学者特聘教授，国家杰出青年基⾦获得者。主持国家⾃然科学基⾦9项。以通讯作者在Circulation, J Am Coll Cardiol, Eur Heart J等杂志发表SCI论⽂40余篇。获省科技进步⼀等奖⼀项和国家发明专利⼀项，参编《⼼⾎管内科学（第3版）》、《⼼脏病学》等专著。临床上擅长冠⼼病介⼊和⾎脂异常的诊治。
王⼀逸
医学博⼠，华中科技⼤学附属协和医院⼼内科主治医师、讲师。主要从事⼼⾎管免疫、⾼⾎压疫苗的研究，致⼒于⼼内科常见病、多发病、急重症的。参与国家⾃然科学基⾦项⽬多项，发表SCI论⽂数篇。
华中科技⼤学附属协和医院（武汉协和医院）⼼⾎管内科成⽴于1960年，系国务院第⼀批硕⼠和博⼠学位授权单位。2001年、2007年蝉联教育部“国家重点学科”，2008年被评为卫⽣部第⼀批“冠⼼病介⼊诊疗培训基地”和“⼼律失常（消融和植⼊器械）诊疗培训基地”，2009年获批教育部“⽣物靶向
重点实验室”，2011年被评为卫⽣部“国家临床重点专科”，2018年获得国家卫健委“疑难病症诊治能⼒提升⼯程”，2019年被国家发改委、国家卫健委联合批准为“国家区域医疗中⼼试点输出单位”。汇聚国内外众多著名⼼⾎管病专家及留学归国⼈员，现有在职医师97⼈，其中教授/主任医师23⼈，副教授/副主任医师23⼈，国家⾃然科学基⾦杰出青年基⾦获得者1名，教育部长江学者2名，优秀青年基⾦获得者1名。
⼼⾎管病诊疗技术与国际发展同步，拥有国际先进的诊疗设备，常规开展：⑴急诊和择期冠⼼病介⼊、⾎管内超声检查（IVUS）、光学相⼲断层显像（OCT）、冠脉⾎流储备分数（FFR、QFR）检测、冠脉旋磨术、准分⼦激光斑块消蚀术、冠⼼病杂交⼿术、主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）⽀持下CHIP⼿术；⑵阵发性室上性⼼动过速、⼼房颤动、⼼房扑动、房性早搏、室性早搏、特发性及器质性室性⼼动过速和室颤的射频消融、绿⾊电⽣理⼿术和⼲性⼼包穿刺术；⑶主动脉夹层介⼊和肾动脉⽀架植⼊术，肺动脉球囊扩张术；⑷先天性⼼脏病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭）封堵术，⼆尖瓣球囊扩张术，左⼼⽿封堵术，经导管主动脉瓣置⼊术（TAVR）；⑸肥厚型⼼肌病室间隔⽆⽔酒精化学消融术/射频消融术；⑹常规和⽆导线⼼脏起搏、埋藏式⼼脏复律除颤器（ICD）、⼼脏再同步化（CRT）及CRT-D植⼊、希-浦⽒系统起搏；⑺重症⼼衰及⼼源性休克的超滤、⾎流动⼒学管理；⑻扩张型⼼肌病免疫吸附、⾼脂⾎症的⾎脂吸附；⑼复杂疑难⼼肌炎⼼肌病的诊治和难治性⾼⾎压的诊治。
治性⾼⾎压的诊治。
参考⽂献
[1] Alec Vahanian, Friedhelm Beyersdorf, Fabien Praz. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of
valvular heart disease. European Heart Journal (2021) 00, 1-72. doi:10.1093/eurheartj/ehab395.
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作者：程翔、王⼀逸
编辑：郑思思
审校：郑思思
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ESC 2021
由中国⼼⾎管健康联盟和医望共同发起的POCKET IN项⽬将依托⼈⼯智能学术跟踪系统，为全国⼴⼤⼼⾎管医师带来及时全⾯的报道。
项⽬得到了医师报、丁⾹园、365医学⽹、健康界、中华医学信息导报、⼼关注、医⼼、医格、MedFocus等单位的⼤⼒⽀持。
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