国家卫健委重磅发布⾎液净化标准操作规程（2021版）！
2021年11⽉，国家卫⽣健康委（卫健委）进⼀步规范⾎液净化诊疗⼯作，适应⾎液净化技术的发展，保障医疗质量和安全，卫健委委托国家肾脏病医疗质量控制中⼼对《⾎液净化标准操作规程（2010版）》进⾏修订，形成了《⾎液净化标准操作规程（2021版）》。
⼀
⾎液透析医疗质量管理操作规程
⾎液透析患者医疗质量管理指标及检测频率如下表（表1）所⽰：
表1 管理指标与检测频率表
⼆
⾎液透析患者管理标准操作规范
患者管理包括了营养管理、⾎管通路管理、容量管理。
1
营养管理
⾎液透析患者营养不良的常见病因包括摄⾷减少和厌⾷症、⾼分解代谢状态、炎症和共病、胰岛素抵抗、代谢性酸中毒等。因此对患者营养状态进⾏评估就⼗分重要，需要定期监测，并根据结果制订和调整营养⽅案。
⾎液透析患者营养状况评估包括：
临床调查：包括病史、体格检查、社会⼼理因素调查；
饮⾷评估：传统采⽤ 3d 饮⾷记录法，记录每⽇摄⼊⾷物种类和量；
⼈体测量：包括⼲体重、体重指数（BMI）、肱三头肌⽪褶厚度和上臂肌围、⼈体成分测定等。
⽣化指标：包括⾎清⽩蛋⽩、透析前后的尿素氮、前⽩蛋⽩、转铁蛋⽩、⾎脂，有条件时可测定胰岛素样⽣长因⼦-1。
主观综合性评估：应⽤主观全⾯评定（SGA）及营养不良炎症评分法（MIS）进⾏评价。
⼈体成分分析：有条件的单位可采⽤⼈体成分检测仪（BCM）、双能X线吸收法、CT 或 MRI 等，进⾏肌⾁组织指数、脂肪组织指数、肌⾁组织含量等指标的测量。
监测频率⽅⾯，⾼危营养不良的⾎液透析患者，如⽼年⼈或有合并症者应增加监测频率，⾎液透析患者营养状态的评估应每⽉1次。营养状态良好且稳定的⾎液透析患者每3-6个⽉评估1次。
⾎液透析患者的营养⽬的是预防和纠正营养不良。应在充分透析、纠正代谢性酸中毒，改善炎症状态的基础上，制订能量、蛋⽩质、脂肪、碳⽔化合物、维⽣素、液体及⽆机盐等的营养⽅案，并定期监测进⾏调整。
2
⾎管通路管理
⾃体动静脉内瘘的管理
术前注意保护上肢⾎管资源，避免腕部以上部位⾎管穿刺和采⾎；保护⼿臂⽪肤不要破损。
术后抬⾼术肢，促进⾎液回流，减轻⽔肿，及时活动⼿指，降低⾎栓形成风险。术后72h可进⾏握拳锻炼，促进内瘘成熟。伤⼝如有渗⾎可轻压⽌⾎，并听诊杂⾳，避免压迫过重导致内瘘闭塞；严重出⾎
需开放⽌⾎。3-7d 换药1次，10-14d拆线。避免内瘘侧肢体负重、受压、测⾎压、输⾎、输液及采⾎。
合并⾎液⾼凝状态的患者，如⽌⾎良好，术后可给予低分⼦量肝素或阿司匹林等预防⾎栓形成，但要注意个体化处理。
术后8-12周，内瘘成熟后进⾏穿刺透析。如果评估内瘘成熟，也可考虑提前穿刺透析；但尽可能选择其他静脉穿刺作静脉回路，减轻内瘘损伤。
穿刺前检查内瘘区域⽪肤颜⾊、温度，有⽆肿胀、疼痛及破溃，内瘘震颤及杂⾳情况，⾎管弹性、张⼒及搏动情况，举臂试验及搏动增强试验，发现异常情况及时⾏超声或影像学检查。
初期内瘘由经验丰富的护⼠进⾏穿刺；有条件的单位，内瘘⾸次使⽤或遇疑难情况时建议超声引导下穿刺。
⾎液净化时连接体外循环，应依照⽆菌原则规范化操作。
⾎液净化结束拔出穿刺针后，压迫穿刺点15-30min。如遇穿刺区域出现⾎肿，24h内适当间断冷敷，并注意观察内瘘震颤情况，24h后确认不再渗⾎可热敷或涂抹消肿类软膏，或采⽤理疗等⽅式消肿。
带隧道带涤纶套导管的管理
每次前，观察导管出⼝处⽪肤有⽆压痛、红肿、分泌物、出⾎及渗液，Cuff处是否红肿、破溃、脱出，以及导管尾翼缝线固定情况。
观察导管外接头部分有⽆破裂、打折情况，管腔通畅程度，如果发现⾎流量不⾜或闭塞，应⽴即通过超声及影像学检查判断导管内有⽆⾎栓及纤维蛋⽩鞘形成，及时⾏溶栓或换管处理。
⾎液净化连接或断开体外循环时，应严格⽆菌操作
禁⽌将已经脱出的导管，消毒之后再插⼊⾎管中。⾮抢救状况时，中⼼静脉导管仅⽤于⾎液净化，不⽤于输⾎、输液。
询问患者有⽆发热、畏寒等不适，明确是否发⽣导管相关感染。⼀旦疑似感染，⽴即停⽌使⽤导管，同时进⾏⾎液和导管⼝分泌物病原菌培养，根据培养结果选⽤敏感抗菌药物，经验性⽤药可选择针对⾰兰⽒阳性球菌为主的抗⽣素，静脉⽤药同时联合抗⽣素封管。
因感染需要更换新的导管，需重新建⽴隧道或选择新的静脉重新置管，继续抗⽣素1-2周。
移植物内瘘的管理
术后2-4周穿刺，即穿型移植物内瘘术后次⽇即可穿刺
准确判断⾎流⽅向，穿刺点距离吻合⼝3cm以上，动静脉穿刺点相距5cm以上，避免在⾎管袢的转⾓处穿刺。
指导患者指压⽌⾎，必须在穿刺针完全拔出后加压，徒⼿⽤纱布卷轻压穿刺针刺⼊⾎管的位置⽽⾮⽪肤进针位置，压迫⽌⾎10-15min，压⼒应适中，既能⽌⾎⼜不阻断⾎流。
每周进⾏移植⾎管的物理检查，包括杂⾳、震颤、搏动及有⽆⾎管瘤形成等；每1-3个⽉进⾏常规超声检查。
移植物内瘘感染建议切除感染段或全部移植⾎管，并进⾏局部引流，留取⾎及移植物进⾏细菌培养和药敏试验，及时给予抗感染，经验性应该覆盖⾰兰⽒阳性及阴性菌，参考药敏结果后续。
3
容量管理
容量超负荷是⾎液透析患者的常见并发症，也是透析患者⼼⾎管事件的重要原因。透析间期容量超负荷易导致患者⾼⾎压、⼼⼒衰竭，同时导致⾎液透析时单位时间脱⽔量增加，易引起透析过程中低⾎压、⼼律失常、透析不充分等，长期容量超负荷是⾎液透析患者死亡的独⽴危险因素。容量超负
荷和营养不良相互关联和影响，形成恶性循环，是⾎液透析患者⽇常管理的重要内容。
管理⽬标
通过容量管理达到最佳⼲体重。最佳⼲体重的定义为：透析后可耐受的最低体重，此时患者仅有极轻微的低⾎容量或⾎容量过多的症状或体征。采取个体化措施，以保持透析间期⾎容量过多与透析时低⾎容量之间的平衡。
评估内容
中国卫生人才网2021年报名时间病史和体格检查：透析间期是否出现直⽴性低⾎压的症状（蹲位或卧位直⽴后头晕⽬眩），透析中是否出现⽬标循环容量过低的症状（肌⾁痉挛、低⾎压等）。注意体重与⾎压测定，透析前颈静脉搏动、肺部听诊及外周⽔肿检查。
临床检验：⾎清钠、⾎清钙及⾎浆利钠肽浓度测定。
有条件的单位可使⽤⽣物阻抗容积描记法、相对⾎浆容量监测、下腔静脉直径测定等较为精确的⽅法。
管理⽅法
容量管理以控制钠盐摄⼊为主，限制⽔、钠摄⼊量。所有患者应坚持限盐饮⾷（每⽇摄⼊1.5-2.0g钠，或3-5g⾷盐）。
避免透析间期体重增加过多（理想情况为不超过2-3kg，或＜5%⼲体重），以限制透析时超滤量。
准确评估⼲体重，防⽌过量超滤。
在数⽇到数周期间调整⽬标体重。每次透析增加0.5L超滤量，逐渐降低⾄⽬标⼲体重。若不能耐受，尝试每次透析增加0.2L超滤量。
难以降低⽬标⼲体重的患者，可延长透析时间、增加透析频率或可调钠透析。
三
主要并发症管理
⾎液透析患者主要并发症为⾼⾎压、营养不良、肾性贫⾎、CKD-MBD。其中，营养不良详见第⼆节的营养管理。
1
⾼⾎压管理
定义
⾎液透析患者⾼⾎压包括：透析⾼⾎压，透析过程中平均动脉压较透析前升⾼15mmHg以上；透析间期⾼⾎压，⾮透析⽇⾎压符合⾼⾎压的诊断标准。
⼯作流程
控制⾼⾎压的⼯作流程见图1。
图1 ⾎液透析⾼⾎压控制⼯作流程图
降压⽬标
⾎液透析患者⾎压控制的靶⽬标是诊室透析前⾎压 60 岁以下患者＜140/90mmHg，60 岁以上（含）患者＜
160/90mmHg（含药物）。
⾎液透析患者在长期透析过程中，合并⾼⾎压的临床类型可以发⽣变化。因此，应定期监测患者透析前、透析过程中、透析结束后及透析间期的⾎压，绘制⾎压变化曲线，重新评估、确定合并⾼⾎压的临床类型，选择合适的⽅案。
降压⽅案
⾎液透析对于不同类型降压药物的药代动⼒学影响不同，因此了解⾎液透析对降压药物的清除特征，对于合理选择降压⽅案⼗分重要。常见降压药物的⾎液透析清除率及调整剂量见表2。
表2 常见降压药物的⾎液透析清除率及调整剂量表
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